陳華

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因的首位［1］。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血是由多種原因所致的子宮收縮乏力引起的［2］。促宮縮藥物的臨床使用，如縮宮素、麥角新堿、前列腺素類(lèi)藥物欣母沛、卡孕栓等，對(duì)加強(qiáng)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血起到了關(guān)鍵性的作用。但因藥物副反應(yīng)和價(jià)格昂貴等因素，麥角新堿和欣母沛等均不能作為常規(guī)用藥。而縮宮素作為促子宮收縮的一線藥物，目前正被廣泛應(yīng)用于剖宮術(shù)中、術(shù)后出血的預(yù)防，效果明顯。但由于縮宮素藥理學(xué)作用的特點(diǎn)，以及存在較大的個(gè)體差異，單一用藥其效果有時(shí)也不盡人意。尋求安全、有效的用藥方法，聯(lián)合用藥無(wú)疑是值得嘗試并推廣應(yīng)用的。益母草作為傳統(tǒng)的縮宮調(diào)經(jīng)藥物，經(jīng)濟(jì)實(shí)用、療效肯定、副反應(yīng)小，彌補(bǔ)了單一用藥的缺陷和不足。我院采用益母草注射液與縮宮素聯(lián)合用藥，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2008年7～12月在我院住院剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦，均采用硬膜外麻醉，子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。平均年齡(29 ±7)歲，孕周(39±1.62)周。排除高危因素如:血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、肝臟疾病、合并子宮肌瘤、瘢痕子宮、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)黏連、植入等因素后隨機(jī)分為2組，每組各100例。2組年齡、體重、孕周、孕產(chǎn)次、胎兒大小、手術(shù)時(shí)間等因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法 縮宮素組:單獨(dú)采用縮宮素治療。自胎兒娩出后，以縮宮素20 U靜脈滴注，同時(shí)縮宮素20 U宮體注射。術(shù)后每天以縮宮素20 U靜脈滴注，連續(xù)3 d。益母草注射液聯(lián)合縮宮素組(聯(lián)合用藥組):自胎兒娩出后，以縮宮素20 U靜脈滴注同時(shí)，予宮體注射益母草注射液2 ml(40 mg)，術(shù)后每12 h肌注益母草注射液1 ml(20 mg)，連續(xù)3 d。使用藥品:縮宮素注射液1 m l:10單位(河南輔仁懷慶堂制藥有限公司)、益母草注射液1 ml:20 mg(成都市時(shí)代第一藥物研究所有限公司)。

1.3 觀察指標(biāo) 出血量的測(cè)定采用容積法配合稱(chēng)重法，盡量準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)中、術(shù)后2 h、產(chǎn)后24 h、48 h的出血量。(1)術(shù)中出血量的測(cè)定:胎兒娩出時(shí)盡量吸凈羊水，記錄吸引瓶?jī)?nèi)血液量。術(shù)中使用干紗布蘸血，臀部以產(chǎn)墊吸收陰道流血，稱(chēng)取重量，減去原重量后進(jìn)行換算(血液比重為1 ml=1.05 g)。記錄總出血量。(2)術(shù)后陰道流血量測(cè)定:以產(chǎn)后48 h更換的會(huì)陰墊稱(chēng)重后減去原重量并換算，記錄出血量。(3)子宮復(fù)舊情況:早晨囑產(chǎn)婦排小便，待膀胱空虛后，按摩子宮使其變硬，用軟尺測(cè)量恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)垂直向上至子宮底的高度，記錄具體數(shù)值。(4)用藥期間不良反應(yīng):術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)心率、血壓等，分別記錄發(fā)生不良反應(yīng)情況及例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中術(shù)后出血量的比較 術(shù)中及術(shù)后2 h、產(chǎn)后24 h、48 h陰道出血量。聯(lián)合用藥組明顯少于縮宮素組，差異有顯著性(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組在剖宮術(shù)中、術(shù)后出血情況的比較(ml，±s)

表1 2組在剖宮術(shù)中、術(shù)后出血情況的比較(ml，±s)

＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后2 h 產(chǎn)后24 h 產(chǎn)后0.3聯(lián)合用藥組100 268.5±51.2 50.1±15.4 382.2±50.1 418.5±25.2 P值48 h縮宮素組 100 293.6±52.2 62.8±16.3 432.7±56.3 476.4±3

2.2 2組子宮復(fù)舊比較 聯(lián)合用藥組明顯優(yōu)于縮宮素組，2組差異有顯著性(P＜0.05)。2組子宮底高度比較，見(jiàn)表2。

表2 2組剖宮術(shù)后子宮底高度(cm)比較(±s)

表2 2組剖宮術(shù)后子宮底高度(cm)比較(±s)

組別 例數(shù) 產(chǎn)后第1天 產(chǎn)后第3天 產(chǎn)后第5天＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 100 16.9±1.0 15.8±1.0 13.2±0.8聯(lián)合用藥組 100 15.4±0.8 13.9±0.9 11.6±0.8 P值縮宮素組

2.3 2組不良反應(yīng)比較 縮宮素組有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例心率加快，2例血壓升高，不良反應(yīng)7例，占7%。聯(lián)合用藥組有2例顏面潮紅、1例心率加快，1例血壓升高，不良反應(yīng)4例，占4%。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)并無(wú)增加，說(shuō)明該方案提高了治療的安全性。

3 討論

近年來(lái)，隨著麻醉及剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，以及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的研究、發(fā)展及社會(huì)諸多因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)術(shù)可破壞子宮肌壁的完整性，影響子宮收縮，是宮縮乏力的一個(gè)原因［3］。無(wú)明確指征剖宮產(chǎn)患者的術(shù)中出血量和產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯高于經(jīng)陰道正常分娩者［4］。產(chǎn)后出血增加了手術(shù)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，還增加了產(chǎn)婦輸血率，部分危重患者甚至切除子宮喪失生育功能，給產(chǎn)婦造成極大的生理和心理創(chuàng)傷。如何積極預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血，減少產(chǎn)后出血發(fā)生率及孕產(chǎn)婦死亡率，全力保障產(chǎn)婦健康與生命，是每一位產(chǎn)科醫(yī)生共同奮斗的目標(biāo)。

縮宮素作為傳統(tǒng)促宮縮藥，以其價(jià)格便宜，使用方便，起效迅速，療效肯定等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。該藥為多肽類(lèi)激素子宮收縮藥，通過(guò)與子宮平滑肌的縮宮素受體結(jié)合，引起子宮強(qiáng)直性收縮，壓迫子宮肌層內(nèi)的血管而止血。傳統(tǒng)使用的縮宮素作用快，肌內(nèi)注射3～5 min起效，維持時(shí)間約30～60 min;靜脈滴注立即起效，15～60 min內(nèi)子宮收縮的頻率與強(qiáng)度逐漸增加，然后穩(wěn)定，滴注完畢后20 min，其效應(yīng)漸減退。T1/2一般為1～6 min［5］。但由于其藥理學(xué)特點(diǎn)決定其作用時(shí)間及半衰期較短，且存在較大個(gè)體差異，單獨(dú)應(yīng)用需反復(fù)多次給藥，但當(dāng)受點(diǎn)飽和后增加藥物劑量也不能再繼續(xù)引起子宮收縮。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素使用超過(guò)40 U，繼續(xù)使用其效果則不明顯［6］。而且大劑量縮宮素可引起血壓升高、心率加快、心律不齊等不良反應(yīng)，還可引起一過(guò)性低血壓或抗利尿作用。

麥角新堿能選擇性地興奮子宮平滑肌，作用較強(qiáng)且持久。但在使子宮上下段產(chǎn)生收縮的同時(shí)也收縮血管平滑肌，常引起惡心、嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)，使其使用受到限制。

欣母沛，商品名為卡前列素氨丁三醇，為前列腺素F2α (PGF2α)衍生物，具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用。對(duì)存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，欣母沛可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，尤其對(duì)大多數(shù)頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血效果顯著。但由于其價(jià)格昂貴，目前臨床并不常規(guī)作為促宮縮治療的首選藥物。

益母草，別名茺蔚、坤草，是一種草本植物。性微寒，味苦辛，可去瘀生新，活血調(diào)經(jīng)，利尿消腫，是歷代醫(yī)家用來(lái)治療婦科疾病之要藥?！侗静菥V目》記載，益母草具有“活血破血，調(diào)經(jīng)解毒”作用，治“胎漏難產(chǎn)，胎衣不下，血暈，血風(fēng)，血痛，崩中漏下，尿血”［7］。古代醫(yī)教研討證實(shí)，益母草含益母草堿、水蘇堿、益母草訂、益母草寧等多種生物堿及苯甲酸、氯化鉀等。益母草總生物堿3 mg與馬來(lái)酸麥角新堿0.04 mg的效價(jià)相當(dāng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明［8］，益母草具有溶栓、抗凝、降脂，降血黏度，降低紅細(xì)胞聚集，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，抗氧自由基，減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載等作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)作用機(jī)制證實(shí)［9］益母草堿能興奮子宮平滑肌，使子宮不規(guī)則自發(fā)性收縮變成有規(guī)律的收縮，且使收縮幅度增大，此興奮作用與興奮子宮平滑肌上的H1和α受體有關(guān)。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，益母草浸膏及煎劑對(duì)子宮有強(qiáng)而持久的興奮作用，不但能增強(qiáng)其收縮力，同時(shí)能提高其緊張度和收縮率。因此可見(jiàn)，益母草具有活血調(diào)經(jīng)，行血散瘀，興奮離體、在體動(dòng)物及人體子宮，顯著增強(qiáng)子宮肌收縮和緊張性的作用。

由益母草加工提煉而成的益母草注射液目前已被應(yīng)用于臨床。剖宮術(shù)中，益母草注射液宮壁注射后，2 min即可引起子宮收縮，作用緩慢持久，根據(jù)徐愛(ài)群［8］等實(shí)驗(yàn)說(shuō)明半衰期達(dá)6 h，能有效彌補(bǔ)縮宮素作用消退后的宮縮乏力。通過(guò)我們臨床使用并對(duì)其療效進(jìn)行觀察分析后認(rèn)為，益母草注射液與縮宮素的聯(lián)合用藥不僅能減少術(shù)中出血，并有效延長(zhǎng)了促宮縮的時(shí)間而減少產(chǎn)后出血量，促使子宮復(fù)舊，利于產(chǎn)后恢復(fù)。與傳統(tǒng)單獨(dú)使用縮宮素比較，效果持久、安全且不良反應(yīng)較少，兩者差異具有顯著性意義(P＜0.05)。可見(jiàn)，聯(lián)合用藥使促宮縮作用得到更好的發(fā)揮和互補(bǔ)，且減少了藥物副反應(yīng)發(fā)生，提高了治療的安全性。

綜上所述，我們認(rèn)為益母草注射液與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用可能存在協(xié)同作用，可作為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血的有效方法。

［1］ 樂(lè) 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:224.

［2］ 王臨虹，方利文.我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的常見(jiàn)原因及影響因素［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(4):194.

［3］ 王會(huì)芝.產(chǎn)后出血原因及臨床處理探討［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25(20):2916-2917.

［4］ 宋 博.1955例剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血情況分析［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14(2):166.

［5］ 潘明明.縮宮藥的種類(lèi)、性質(zhì)及產(chǎn)時(shí)的應(yīng)用方法［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19(5):262.

［6］ 李麗春，屈 軍.益母草注射液與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察［J］.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，(6):62.

［7］ 侯家玉.中藥藥理學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:157-158.

［8］ 徐愛(ài)群，曾蔚越，吳大蓉，等.益母草注射液縮宮止血療效初步觀察［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，3(2):88.

［9］ 李占永.中藥藥理學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002:33.