徐玲娟 趙 靖 謝立信 吳 潔 孫大鵬

角膜厚度的測(cè)量對(duì)于日趨精細(xì)的角膜屈光手術(shù)及角膜移植術(shù)有著重要的意義。目前，臨床上可用于測(cè)量角膜厚度的儀器較多，但是被作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的測(cè)量?jī)x器仍然是A超角膜測(cè)厚儀。近年來(lái)，光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)儀廣泛用于臨床，OCT為非接觸式測(cè)量，具有方便、可重復(fù)性好且可避免交叉感染的優(yōu)點(diǎn)，常被用于測(cè)量角膜厚度。但是，測(cè)量同一部位的角膜厚度，不同儀器測(cè)量結(jié)果不盡相同，給臨床判斷帶來(lái)不便。本研究比較了目前臨床上常用的A超角膜測(cè)厚儀、傅立葉激光 OCT儀 (fourier domain optical coherence tomography，F(xiàn)D-OCT;Optovue，America)及Visante眼前節(jié)OCT(visante optical coherence tomography，Carl Zeiss，Germany)測(cè)量中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)的差異，以期為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院健康職工為志愿者，共27人(54眼)，其中男10人(20眼)，女17人(34眼)，年齡23～36歲，平均(29.56±4.10)歲，所有志愿者經(jīng)裂隙燈檢查排除眼表和角膜疾病，且戴角膜接觸鏡者均移除接觸鏡24 h以上。排除有外傷史、手術(shù)史、干眼癥、眼部刺激等不適者。

1.2 測(cè)量方法 依次利用FD-OCT(RTvue 100)、Visante OCT(Visante 1000)和眼A超角膜測(cè)厚儀(DGH-5100)測(cè)量志愿者雙眼 CCT。FD-OCT及Visante OCT測(cè)量時(shí)無(wú)需表面麻醉，將被檢者下頜置于儀器的下頜墊上，前額靠在前額條帶上，被檢者睜大雙眼，注視前方指示燈，檢查者使用操縱桿使屏幕上形成清晰的角膜成像，按相應(yīng)的程序進(jìn)行CCT的讀數(shù)，每眼測(cè)量3次，取平均值。A超測(cè)厚儀測(cè)量時(shí)，被檢者仰臥位，雙眼結(jié)膜囊內(nèi)各滴入1滴5 g· L－1鹽酸丙美卡因滴眼液，注視正上方目標(biāo)，隨后將A超角膜測(cè)厚儀探頭垂直置于瞳孔中央，輕微接觸，每眼測(cè)3次，取平均值。為了與實(shí)際臨床操作相符并減少主觀偏倚，測(cè)量操作過(guò)程由2名(A超由一名醫(yī)師完成，F(xiàn)D-OCT和Visante OCT測(cè)量由另一名醫(yī)師完成)操作熟練的醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，F(xiàn)D-OCT和Visante OCT的3次測(cè)量分別做重復(fù)測(cè)量的方差分析檢驗(yàn)，雙眼的測(cè)量值做組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析，3種測(cè)量方法的比較采用單因素方差分析、直線相關(guān)分析及 Bland-Altman分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FD-OCT和Visante OCT測(cè)量的重復(fù)性檢測(cè)對(duì)54眼正常志愿者的CCT分別用FD-OCT和Visante OCT連續(xù)進(jìn)行了3次檢查，對(duì)3次測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析。結(jié)果顯示2種測(cè)量方法3次測(cè)量值之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 0.156，P＞0.05;F=1.201，P＞0.05)，表明FD-OCT及Visante OCT測(cè)量CCT的重復(fù)性好。

2.2 眼別的相關(guān)性檢測(cè) 為檢測(cè)眼別是否對(duì)測(cè)量有影響，進(jìn)行雙眼的組內(nèi)相關(guān)性分析。FD-OCT、Visante OCT及 A超測(cè)量值:右眼 CCT分別為(530.93±33.00)μm、(552.67±33.95)μm、(531.96±32.75)μm，左眼CCT分別為(530.56± 31.06)μm、(555.44±33.25)μm、(531.26±31.35)μm。結(jié)果表明，眼別對(duì)三種測(cè)量均無(wú)明顯的影響(FDOCT:r=0.976，P＞0.05;Visante OCT:r=0.974，P＞0.05;A超:r=0.991，P＞0.05)。

2.3 三種儀器測(cè)得的CCT值 在對(duì)27人(54眼)的CCT測(cè)量中，A超、FD-OCT、Visante OCT測(cè)量結(jié)果分別為(531.61±31.76)μm、(530.74±31.74)μm、(554.06±33.32)μm。三種方法的測(cè)量結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.053，P＜0.01，表1)。

表1 三種儀器測(cè)量CCT的比較Table 1 Comparison of CCT measured by three methods (l/μm)

2.4 三種儀器測(cè)得CCT值的配對(duì)t檢驗(yàn)及兩兩相關(guān)分析 配對(duì)t檢驗(yàn)顯示:FD-OCT測(cè)量結(jié)果與A超比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.883，P=0.679); Visante OCT與 A超相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.801，P=0.000);Visante OCT和FD-OCT相比，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.949，P=0.000)。三種測(cè)量方法所得結(jié)果均有顯著的相關(guān)性。其中Visante OCT與FD-OCT測(cè)量結(jié)果相關(guān)性最強(qiáng)(r= 0.949)，前者所測(cè)CCT較后者厚(23.32±10.46)μm，兩者差值的95%可信區(qū)間為20.46～26.17 μm，與臨床檢查中所觀察到的現(xiàn)象基本一致。

2.5 三種儀器測(cè)量結(jié)果的Bland-Altman分析 以A超測(cè)量結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將FD-OCT及Visante OCT測(cè)量結(jié)果與A超測(cè)量結(jié)果進(jìn)行Bland-Altman分析，結(jié)果顯示:FD-OCT測(cè)量結(jié)果與A超測(cè)量結(jié)果接近，而Visante OCT測(cè)量結(jié)果與A超測(cè)量結(jié)果雖然相關(guān)性好，但是Visante OCT測(cè)量結(jié)果普遍較A超結(jié)果大(圖1-圖2)。

3 討論

角膜厚度的測(cè)量對(duì)于角膜疾病的診斷、角膜屈光手術(shù)的設(shè)計(jì)以及青光眼的診斷均具有極其重要的意義。目前可以用于角膜厚度測(cè)量的儀器較多，常用的有光學(xué)測(cè)量法、超聲測(cè)量法、OCT、超聲生物顯微鏡、接觸式或非接觸式角膜內(nèi)皮鏡和OrbscanⅡ眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)等測(cè)量方法或儀器［1］。但是由于各種測(cè)量方法的特點(diǎn)及適應(yīng)范圍不同，在角膜厚度的測(cè)量中，其結(jié)果也存在一定的差異，難以進(jìn)行相互比較［2-3］。因此，給臨床醫(yī)師帶來(lái)較大不便，而重復(fù)檢查也給患者帶來(lái)了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Figure 1 Bland-Altman plot of CCT measured by FD-OCT and A ultrasound pachymetry FD-OCT和A超測(cè)量結(jié)果的Bland-Altman分析

多年來(lái)，角膜厚度的測(cè)量一直以A超角膜測(cè)厚儀為金標(biāo)準(zhǔn)，它具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、可重復(fù)性好、結(jié)果準(zhǔn)確等特點(diǎn)，在臨床中易普及。但是，A超角膜測(cè)厚儀為接觸式測(cè)量，A超探頭一般僅以5 g·L－1碘伏擦拭消毒，在測(cè)量過(guò)程中難免出現(xiàn)交叉感染。測(cè)量時(shí)，眼部需要給予局部麻醉藥，而研究發(fā)現(xiàn)，使用局部麻醉藥后，眼表情況會(huì)受到一些影響，測(cè)得的角膜厚度較實(shí)際值稍厚［4-6］。接觸式的測(cè)量也給患者帶來(lái)一定程度的不適感。新出現(xiàn)的角膜厚度測(cè)量?jī)x器，在測(cè)量中趨向于非接觸測(cè)量，避免了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，在測(cè)量中患者也更為舒適。但是，這些新儀器的測(cè)量結(jié)果是否能反映角膜的實(shí)際厚度呢?以作為金標(biāo)準(zhǔn)的A超角膜測(cè)厚儀為標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了一些相關(guān)探討:研究普遍認(rèn)為Orbscan在測(cè)量中低估了角膜厚度［7-10］，但是對(duì)于前節(jié)OCT測(cè)量CCT的比較，結(jié)果則不盡相同。有研究認(rèn)為前節(jié)OCT測(cè)量值(角膜/角膜瓣厚度)偏大［10-11］，也有研究認(rèn)為眼前節(jié)OCT低估了角膜/角膜瓣厚度［2，12-14］。研究還顯示裂隙燈角膜OCT及Artemis 2非接觸超聲掃描系統(tǒng)測(cè)量結(jié)果與A超具有較好的相關(guān)性［7，11］，Pentacam三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值［15］。另外，在測(cè)量前房深度方面，也有學(xué)者進(jìn)行了比較，認(rèn)為眼前節(jié) OCT(如Visante OCT)測(cè)量值的波動(dòng)幅度明顯小于A超，在前房深度測(cè)量中優(yōu)于 A超［16］。本研究前期進(jìn)行了Orbscan-Ⅱ角膜地形圖儀與A超角膜測(cè)厚儀測(cè)量結(jié)果的對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)Orbscan-Ⅱ測(cè)量值較A超測(cè)量值小，對(duì)臨床檢查有重要的指導(dǎo)意義［8］。

我們的研究結(jié)果表明，F(xiàn)D-OCT與Visante OCT在測(cè)量CCT中具有很好的重復(fù)性，這與其他研究結(jié)果是一致的［17］。眼別對(duì)測(cè)量結(jié)果沒(méi)有明顯的影響。在臨床檢查中可以考慮以大樣本量統(tǒng)計(jì)結(jié)果為依據(jù)對(duì)其進(jìn)行校正。A超與FD-OCT測(cè)量CCT時(shí)測(cè)量值比較接近，而Visante OCT測(cè)得的CCT較A超和FDOCT測(cè)得值偏大，平均為20.46～26.17 μm。而盡管兩種OCT的基本設(shè)計(jì)和工作原理基本相同，但是測(cè)得的CCT卻有顯著性的差異。我們認(rèn)為可能原因有:(1)儀器的精確度不同，A超及FD-OCT在厚度測(cè)量時(shí)分辨率可達(dá)5 μm，而Visante OCT的分辨率為15 μm，其精確度明顯低于A超與FD-OCT，因此，測(cè)量結(jié)果較前兩種偏離實(shí)際值大;(2)OCT在測(cè)量過(guò)程中，會(huì)受到淚膜的影響，而在A超測(cè)量中，探頭接觸角膜表面，淚膜受擠壓移位，因而測(cè)量結(jié)果受淚膜影響小。雖然FD-OCT測(cè)量結(jié)果與A超也存在一定的差異，但是此差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相反Visante OCT測(cè)得的CCT則明顯比A超厚。在實(shí)際臨床工作中，這種差異在大體的評(píng)估中一般可以忽略不計(jì)，但是在屈光性手術(shù)治療及眼壓差異的判斷中，還是應(yīng)該加以注意。當(dāng)然，本研究對(duì)象為隨機(jī)選擇的健康志愿者，在測(cè)量前沒(méi)有篩查CCT進(jìn)行分組比較，因此，對(duì)于角膜厚度偏厚或者偏薄的人群，測(cè)得的CCT是否與本研究一致，還有待于臨床工作中進(jìn)一步的觀察研究。

本研究表明，雖然A超作為角膜厚度測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是鑒于其為接觸式測(cè)量，且存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，以及臨床檢查中患者對(duì)舒適度的要求提高，接觸式A超角膜測(cè)厚儀將逐步被操作方便、準(zhǔn)確、可重復(fù)性好的新儀器取代。但是，我們?nèi)孕枰⒁庑碌臏y(cè)量?jī)x器與傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)相比，盡管相關(guān)性好，可能仍存在一定的差異，在臨床檢查中需要加以注意以便做出正確的判斷。

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