蘇蘭萍 彭錫嘉 王雅東

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)簡(jiǎn)稱“中漿”,為常見(jiàn)的眼底病之一,確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確。1965年以來(lái),有學(xué)者應(yīng)用熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)對(duì)CSC進(jìn)行研究,認(rèn)為其基本病理改變位于視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)[1-2]。近年來(lái),國(guó)外興起一種新的檢查方法——眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence,FAF)技術(shù),可用于檢測(cè)RPE細(xì)胞的功能狀態(tài),并對(duì)包括黃斑裂孔、CSC、黃斑變性等多種眼底疾病的FAF特征進(jìn)行了研究[3-10]。本研究應(yīng)用共焦激光掃描檢眼鏡對(duì)我院門(mén)診確診的43例CSC患者進(jìn)行FFA和FAF檢查,并對(duì)比分析二者的差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2007年 3月至 2009年12月經(jīng)門(mén)診確診為 CSC的患者43例(48眼),其中男33例(38眼),女10例(10眼);年齡29～55歲,平均42.86歲;病史為1個(gè)月～2 a,平均2.5個(gè)月;視力為0.1～1.0,平均0.4。其中急性期CSC 41眼,慢性遷延性 CSC 7眼。所有患者均進(jìn)行眼底檢查、眼底照相并行FFA檢查確診為CSC,排除合并其他黃斑疾病如玻璃膜疣等患者。急性期 CSC定義為黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離,FFA顯示RPE水平的 1個(gè)或幾個(gè)強(qiáng)熒光素滲漏點(diǎn),病史小于 6個(gè)月;慢性遷延性CSC定義為黃斑區(qū)RPE萎縮和色素斑,伴以漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離,病史大于 6個(gè)月[2]。

1.2 儀器及試劑 散瞳劑為北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的復(fù)方托品酰胺滴眼液(5 g· L-1托品卡胺 +5 g·L-1鹽酸去氧腎上腺素,批號(hào): H11021793));造影劑為廣州明興制藥廠生產(chǎn)的200 g·L-1熒光素鈉注射液(批號(hào):H44023401); FAF及FFA成像采用德國(guó)海德堡公司生產(chǎn)的共焦激光掃描檢眼鏡HRA2(Heidelberg retina angiograph 2)檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)方法 常規(guī)散瞳。FAF圖像的采集:患者取坐位,下頜置于頜架,調(diào)整眼部位置,采用內(nèi)注視方法。啟動(dòng)HRA2,采用FFA造影模式,不需注射熒光素鈉注射液,使用激光波長(zhǎng) 488 nm,能量 7.35 mW,觀察范圍30°×30°,聚焦于后極部,調(diào)節(jié)sensitivity旋鈕至視野中出現(xiàn)黑色視盤(pán)、大血管輪廓,連續(xù)采集9張圖片,使用Heidelberg Eye Explore軟件(version:1.5.8.0)經(jīng)“computemean”處理,得到FAF平均圖像[3]。FFA檢查前行熒光素鈉皮試,如皮試陰性,啟動(dòng)HRA 2,在控制面板上選取FFA模式。將200 g·L-1熒光素鈉3 m L快速注入肘靜脈(5 s內(nèi)),同時(shí)按下計(jì)時(shí)按鈕,于圖像監(jiān)視器上觀察熒光造影過(guò)程并將圖像儲(chǔ)存在硬盤(pán)上。

2 結(jié)果

急性期CSC 41眼FFA圖像(圖1)表現(xiàn)為PRE水平墨漬彌散型滲漏(圖1A、1D、1F)和噴出型滲漏(圖1B、1C、1E),其中2眼伴色素上皮脫離(pigment epithelial detachment,PED),直徑約0.5個(gè)視盤(pán)直徑(圖1A)。FAF的表現(xiàn)較為復(fù)雜,后極部漿液性脫離區(qū)與滲漏點(diǎn)呈現(xiàn)多種形式的特征。盤(pán)狀脫離區(qū)自發(fā)熒光具有4種特征:7眼(17.1%)脫離區(qū)呈點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光(圖2A);23眼(56.1%)脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光,而其周圍為斑點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光環(huán)(圖2B);7眼(17.1%)脫離區(qū)呈單純性低自發(fā)熒光(圖 2C-2E);7眼(9.8%)脫離區(qū)呈強(qiáng)自發(fā)熒光池(圖2F)。CSC患眼伴PED 2眼,1眼呈低自發(fā)熒光(圖2A),1眼呈輕度增強(qiáng)的自發(fā)熒光。滲漏點(diǎn)的改變:7眼(11.1%)滲漏點(diǎn)無(wú)明顯改變(圖2A-2C),7眼(11.1%)滲漏點(diǎn)呈單純低自發(fā)熒光(圖2E),27例(65.9%)滲漏點(diǎn)呈低自發(fā)熒光而其周圍為局部強(qiáng)自發(fā)熒光(圖 2D、 2F)。

Figure 1 FFA images.A:Middle phase of FFA showed two leakagesabovemacula and a PED at superotemporal ofmacula(white arrow);B:Middle phase of FFA showed two leakagesabovemacula;C:Middlephase of FFA showed one leakage;D:Middle stageof FFA showed leakage closed to temporal vascular arcades;E:Early phaseof FFA showed a leakage in temporalmacula;F:Middle phase of FFA showed two leakages inmacular temporal retina c losed to the right small vessel ofmacula FFA圖像。A:FFA中期黃斑上方可見(jiàn)2處滲漏點(diǎn),顳上可見(jiàn)PED(白箭頭);B:FFA中期顳上血管弓附近見(jiàn)點(diǎn)狀熒光素滲漏;C:FFA早期黃斑顳側(cè)見(jiàn)點(diǎn)狀熒光素滲漏;D:FFA中期黃斑上方2處滲漏點(diǎn);E:FFA中期黃斑顳側(cè)1處滲漏點(diǎn); F:FFA中期黃斑右側(cè)小血管附近見(jiàn)及顳側(cè)網(wǎng)膜2處點(diǎn)狀熒光素滲漏

慢性遷延性CSC 7眼,FFA表現(xiàn)為黃斑區(qū)斑駁樣透見(jiàn)熒光,造影晚期可見(jiàn)熒光素緩慢滲漏(圖3);而FAF像表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀強(qiáng)、低自發(fā)熒光相互交織分布(圖4)。

Figure 2 FAF images.A:Detached area on FAF in figure 1A patientshowed dot-like hyperautofluorescence inmaculaand PED showed hypoautofluorescence;B:Detached area on FAF in figure 1B patient showed hypoautofluorescence surrounded by hyperautofluorescence ring;C:Detached area on FAF showed hypoautofluorescence;D:The leakagepointon FAF in figure 1D patient showed hypoautofluorescence surrounded by hyperautofluorescence area;E:The leakage on FAF in figure 1E patient showed hypoautofluorescence and around leakage showed slight hyperautofluorescence,the detached area showed hypoautofluorescence;F:The leakage on FAF in figure 1F showed hypoautofluorescence surrounded by showed hyperautofluorescence area, the detached area showed strong hyperautofluorescence pool FAF圖像。A:圖1A患者,黃斑脫離區(qū)表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光,PED表現(xiàn)為低自發(fā)熒光;B:圖 1B患者,黃斑區(qū)漿液性脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光,脫離區(qū)邊界為強(qiáng)自發(fā)熒光環(huán);C:黃斑區(qū)漿液性脫離區(qū)呈單純性低自發(fā)熒光;D:圖1D患者,滲漏點(diǎn)處呈低自發(fā)熒光,而滲漏點(diǎn)周圍呈局部強(qiáng)自發(fā)熒光,脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光;E:圖1E患者,滲漏點(diǎn)呈點(diǎn)狀低自發(fā)熒光,滲漏點(diǎn)周圍呈輕度增強(qiáng)的自發(fā)熒光,脫離區(qū)呈低自發(fā)熒光;F:圖1F患者,顳側(cè)滲漏點(diǎn)呈低自發(fā)熒光,滲漏點(diǎn)周圍呈強(qiáng)自發(fā)熒光,脫離區(qū)呈斑點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光池

Figure 3 Themottled like RPE damage and weak fluorescein leakage appeared.Figu re 4 FAF image in figure 3 patient showed speckled hyperautofluorescence combined with hypoautofluorescence in macula 圖3 FFA晚期黃斑區(qū)呈斑駁樣色素上皮損害,熒光素緩慢滲漏。圖4 圖3患者,FAF像顯示黃斑區(qū)圍繞中心小凹的斑點(diǎn)狀強(qiáng)、低自發(fā)熒光相互交織

3 討論

脂褐素是眼底的主要熒光物質(zhì)。近年來(lái),國(guó)外通過(guò)應(yīng)用共焦激光掃描檢眼鏡檢測(cè)RPE細(xì)胞中脂褐素的分布獲得自發(fā)熒光,在眼底病的診斷方面做了大量研究[3-8,10]。RPE細(xì)胞的功能之一是不斷吞噬、消化視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)脫落的盤(pán)膜,不能完全消化的終產(chǎn)物即脂褐素沉積在溶酶體中,最終形成殘余體。一旦形成殘余體,RPE細(xì)胞就無(wú)法通過(guò)細(xì)胞內(nèi)途徑清除這些代謝產(chǎn)物,而是將其大部分以外吐的方式轉(zhuǎn)移到Bruch膜,造成Bruch膜增厚及通透性降低[4]。

FFA及FAF成像采用488 nm藍(lán)色激發(fā)光。FAF的獲取采用FFA造影模式,但不需注射任何造影劑。正常眼底黃斑中心凹呈低自發(fā)熒光,因?yàn)橹行陌嫉闹炙睾枯^低,而且黃斑區(qū)含有大量色素,吸收了大部分短波激發(fā)光;另外視網(wǎng)膜血管可阻擋RPE細(xì)胞發(fā)出的自發(fā)熒光,視盤(pán)處無(wú)RPE細(xì)胞分布,因此,視網(wǎng)膜血管處及視盤(pán)無(wú)自發(fā)熒光。自發(fā)熒光的最高密度主要出現(xiàn)在黃斑 5°～15°區(qū)域,向周邊降低[4-6]。

因?yàn)樽园l(fā)熒光來(lái)源于脂褐素,而脂褐素的積累取決于視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)的更新速度和RPE細(xì)胞代謝之間的平衡。如果視網(wǎng)膜感光細(xì)胞外節(jié)盤(pán)膜脫落的速度加快,RPE細(xì)胞代謝功能障礙,即表現(xiàn)為彌漫或局部增強(qiáng)的自發(fā)熒光;相反,如果視網(wǎng)膜感光層萎縮,導(dǎo)致感光細(xì)胞死亡,或RPE層萎縮,即表現(xiàn)為與病灶對(duì)應(yīng)的低自發(fā)熒光[6]。

von Rǜckmann等[7]對(duì)69例CSC患者FAF圖像進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)FFA滲漏點(diǎn)在FAF圖像上表現(xiàn)為與之對(duì)應(yīng)的強(qiáng)自發(fā)熒光點(diǎn),漿液性脫離區(qū)表現(xiàn)為輕中度增強(qiáng)的自發(fā)熒光。大片強(qiáng)自發(fā)熒光的形成原因可能是:代謝微環(huán)境發(fā)生改變,感光細(xì)胞外節(jié)更新速度加快,短時(shí)間內(nèi)脫落較多的盤(pán)膜,導(dǎo)致脂褐素的沉積。而Eandi等[8]對(duì)9例急性期CSC患者的FAF圖像進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)急性期CSC的FFA滲漏點(diǎn)在FAF圖像上表現(xiàn)為低自發(fā)熒光。

國(guó)內(nèi)孟曉紅等[9]對(duì)72例CSC患者的FAF圖像進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)CSC病灶FAF圖像表現(xiàn)為單發(fā)的低自發(fā)熒光、低自發(fā)熒光中包含較彌漫的強(qiáng)自發(fā)熒光病灶、低自發(fā)熒光和斑點(diǎn)狀自發(fā)熒光相連的復(fù)合病灶、后極部局部斑點(diǎn)狀密集或散在強(qiáng)、低自發(fā)熒光; 70.6%的患者 FFA熒光素滲漏點(diǎn)或異常熒光與異常自發(fā)熒光相對(duì)應(yīng),29.4%的患者FFA、FAF變化不一致;慢性遷延期FAF見(jiàn)斑點(diǎn)狀強(qiáng)、低自發(fā)熒光交織,范圍大小不等的多發(fā)病灶。

FFA能顯示CSC對(duì)RPE的影響程度[1]。本研究中急性期CSC患者FFA均可見(jiàn)RPE水平的熒光素滲漏,表現(xiàn)為墨漬彌散型滲漏或噴出型滲漏;慢性遷延性CSC患者FFA可見(jiàn)黃斑區(qū)播散性RPE損害,表現(xiàn)為斑駁樣透見(jiàn)熒光,晚期可見(jiàn)熒光素緩慢滲漏。急性期CSC黃斑脫離區(qū)FAF的表現(xiàn)有4種,分別為單純性低自發(fā)熒光區(qū)、脫離區(qū)為低自發(fā)熒光而其周圍為斑點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光、脫離區(qū)呈強(qiáng)自發(fā)熒光池、脫離區(qū)呈點(diǎn)狀強(qiáng)自發(fā)熒光改變;伴PED的FAF表現(xiàn)不一,可呈低自發(fā)熒光或輕度增強(qiáng)的自發(fā)熒光。FFA上出現(xiàn)的滲漏點(diǎn),對(duì)應(yīng)在 FAF上的特征有無(wú)明顯改變、單純低自發(fā)熒光、滲漏點(diǎn)處呈低自發(fā)熒光而周圍為局部強(qiáng)自發(fā)熒光等3種形式。慢性遷延性CSC的FAF在RPE損害處表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀強(qiáng)、低自發(fā)熒光相互交織。

本組觀察的病例,急性期CSC漿液性脫離區(qū)、慢性遷延性CSC的FAF改變與孟曉紅等[9]研究相同,但本研究補(bǔ)充觀察了伴PED的FAF改變。對(duì)于CSC的熒光素滲漏點(diǎn)的FAF改變,von Rǜckmann等[7]和孟曉紅等[9]觀察的病例呈強(qiáng)自發(fā)熒光改變,而Eandi等[8]觀察的病例呈低自發(fā)熒光改變。本組觀察的CSC滲漏點(diǎn)FAF改變除了上述2種外,尚觀察到部分病例滲漏點(diǎn)自發(fā)熒光無(wú)明顯改變。Eandi等[8]認(rèn)為急性期CSC滲漏點(diǎn)呈特征性低自發(fā)熒光改變,因此認(rèn)為FAF可以代替FFA進(jìn)行CSC的診斷及激光治療。而本研究結(jié)果表明,部分CSC病例滲漏點(diǎn)FAF改變不明顯,因此對(duì)這些患者的診斷及治療尚需結(jié)合FFA進(jìn)行分析。

Ozmert等[10]對(duì)慢性CSC患者行光動(dòng)力治療術(shù)前、術(shù)后的FAF圖像進(jìn)行了對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)光動(dòng)力治療術(shù)后 1個(gè)月,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液吸收,視力改善,術(shù)前脫離區(qū)的強(qiáng)自發(fā)熒光降低至正常水平。因此, FAF技術(shù)可以用于檢測(cè)RPE細(xì)胞的功能狀態(tài)。

綜上所述,CSC的FAF圖像特征較為復(fù)雜,有關(guān)CSC的FAF特性尚需進(jìn)一步總結(jié)。作為一種新的無(wú)創(chuàng)性檢查手段,應(yīng)用FAF技術(shù)對(duì)CSC進(jìn)行研究,可為CSC的FFA研究起到重要的補(bǔ)充作用,并可提供RPE細(xì)胞功能狀態(tài)的信息。

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