李玉娟 張培榮

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是臨床神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，因其變化快，臨床癥狀易反復，部分病例治療不及時易造成嚴重的神經(jīng)功能缺損癥狀，在臨床診療工作中頻發(fā)性TIA也是易發(fā)生醫(yī)患糾紛的疾病。為此，我科于2006年開始，探討奧扎格雷聯(lián)用低分子肝素鈣治療頻發(fā)性TIA的臨床療效及安全性，取得了較好的預期效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 所有患者臨床表現(xiàn)均符合TIA診斷標準，且有反復發(fā)作3次以上經(jīng)歷，每次發(fā)作表現(xiàn)基本相似，并排除了癲癇部分性發(fā)作、梅尼埃病、心臟疾病及腫瘤，選出符合條件的60例患者，男33例，女27例，年齡37～72歲，平均（50±6.4）歲；其中反復出現(xiàn)缺血對側(cè)肢體的單癱、輕偏癱，伴或不伴偏身感覺障礙者36例（60%），病側(cè)單眼黑蒙、失明者15例（25%），伴失語、失用6例（10%），表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、眼球運動異常27例（45%）。除外出血性疾病病史、重度肝腎功能衰竭、心功能衰竭、近期有手術(shù)病史和活動性潰瘍病史者。

1.2 分組 所有入選病例隨機分為治療組（A組）和對照組（B組），每組各30例。治療組男17例，女13例，平均年齡（51.2±7.3）歲；對照組男16例，女14例，平均年齡（49.2±6.9）歲，兩組年齡、性別比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)方法 兩組均給予病因治療，高血壓患者控制血壓，有效控制糖尿病、高脂血癥，應用尼莫地平、丹參、倍他司汀等，1周為一療程。

1.3.2 治療組（A組） 在常規(guī)療法基礎(chǔ)上，靜滴奧扎格雷（生產(chǎn)批號：國藥準字H20059710，海南惠普森醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司）80mg+5%葡萄糖注射液250ml，1次/d，連用10d；低分子肝素鈣5000U(尤尼舒，生產(chǎn)批號：國藥準字H20010300，海南通用同盟藥業(yè)有限公司)腹部皮下注射，2次/d，連用7d。

1.3.3 對照組（B組） 在常規(guī)療法基礎(chǔ)上，靜脈滴注奧扎格雷（生產(chǎn)批號：國藥準字H20059710，海南惠普森醫(yī)藥生物技術(shù)有限公司）80mg+5%葡萄糖注射液250ml，1次/d，連用10d。

1.4 療效判定 主要根據(jù)患者的癥狀、體征變化來判定療效。(1)治愈：用藥后癥狀在24h內(nèi)控制，第5d復查頭顱CT未顯示相應低密度病灶。(2)有效：用藥3d后癥狀方緩解，第5d和一個月內(nèi)及隨訪半年未再出現(xiàn)TIA發(fā)作。(3)無效：用藥3d后未能控制癥狀，反復多次發(fā)作后出現(xiàn)腦梗死，且頭顱CT顯示相應低密度灶。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效觀察見表1

表1 兩組治療后不同時期療效觀察（例）

治療組治愈和有效的28例中，用藥半年后隨訪觀察，均未再次發(fā)作，生活工作完全正常。無效的2例出現(xiàn)腔隙性腦梗死，但無進展性卒中，且治愈后肢體功能完全恢復正常。對照組無效的7例中有5例出現(xiàn)進展性卒中，治療后一個月出院，出院后完全失去自理能力，2例肢體功能達到部分自理。

2.2 不良反應 治療組出現(xiàn)13人次臍周注射部位瘀斑，停藥后自行消退，所有患者均無其他部位出血。

2.3 實驗室檢測 兩組患者用藥前后血小板計數(shù)及出、凝血時間均無明顯改變。

3 討論

TIA是腦卒中的高危因子，TIA頻發(fā)者48h內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達50%，目前關(guān)于TIA的發(fā)病機制，主要有血流動力學改變和微栓子形成機制，一般來說，血流動力學改變引起的TIA臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻度高，每天或每周發(fā)作一次，而微栓子形成機制引起的TIA臨床癥狀多變，發(fā)作頻度不高，數(shù)月至數(shù)周發(fā)作一次，每次持續(xù)時間較長[1]，本組研究顯示,奧扎格雷聯(lián)用低分子肝素鈣治療頻發(fā)性TIA的療效優(yōu)于單用奧扎格雷抗血小板治療，TIA的再發(fā)率低，提示頻發(fā)性TIA的發(fā)病，是以血流動力改變和微栓子形成為主的多種機制參與病理生理過程。

奧扎格雷鈉為血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑，能阻礙前列腺素H2(PGH2)生成TXA2，促使血小板所衍生的PGH2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細胞，用以合成前列環(huán)素(PGI2)，從而改善TXA2與PGI2之間的平衡異常，而發(fā)揮抑制血小板聚集、擴張血管、改善微循環(huán)的作用[2-3]。奧扎格雷鈉能降低Fbg和PLT，從而降低血黏度，改善血流動力學。Fbg是影響血漿黏度的主要成分，降低Fbg濃度是改善血流動力學的重要環(huán)節(jié)，顯示了奧扎格雷鈉的優(yōu)越之處。

由于微栓子不斷脫落所致腦缺血反復發(fā)作，在栓子不斷形成脫落過程中及早溶解栓子、溶通微循環(huán)，是防止腦梗塞發(fā)生的一個重要措施。而低分子肝素鈣是新一代的抗凝血酶藥，通過與抗凝血酶Ⅲ及其復合物結(jié)合加強對抗Xa因子和凝血酶的作用，由于其分子鏈較短，對抗Xa較強且持久，對凝血酶抑制作用較弱。此外，其還能通過促進T-PA的釋放，發(fā)揮纖溶作用并能保護血管內(nèi)皮，增強抗栓作用，其對血小板的功能影響較小，也不影響微血管的通透性，在發(fā)揮抗栓作用的同時出血的危險性較少。有研究提示，低分子肝素鈣在治療腦梗死中起到了防止血栓進一步形成加大，防止病情加重發(fā)展的作用[4]。

本研究顯示，奧扎格雷鈉聯(lián)用低分子肝素鈣治療頻發(fā)性TIA總有效率為93.3%，與對照組76.7%比較差異有顯著性。表明奧扎格雷鈉聯(lián)用低分子肝素鈣治療頻發(fā)性TIA可以顯著提高臨床療效，且無明顯副作用，兩者具有協(xié)同抗凝、抗栓作用，在本研究中，治療組僅出現(xiàn)注射部位瘀斑，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等其他副作用。故認為，使用奧扎格雷鈉聯(lián)用低分子肝素鈣治療頻發(fā)性TIA取得較好療效，值得臨床進一步推廣。對于基層醫(yī)師來說，盡快對患者采取合理的治療措施，對于緩解患者的病情、縮短住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的現(xiàn)實意義。

[1]賈建平.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:173.

[2]黃煥章,陳瑞陶,唐開雄,等.奧扎格雷鈉治療急性腦梗死的療效分析[J].中風與神經(jīng)疾病雜志,2001,18（3）：133.

[3]盧海躍.奧扎格雷鈉聯(lián)合低分子肝素鈣治療腦梗死的臨床觀察[J].當代醫(yī)學,2008,14(7):82.

[4]錢月華,閭愛斌,劉俊慧.腦梗死患者血小板參數(shù)的水平觀察和初步分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2009,6(8)：577-578.