景艷 朱衛(wèi)華 王斐斐 黃澤琴

微創(chuàng)是現代外科發(fā)展的基本趨勢。婦科腹腔鏡手術的應用替代了很多以往需要開腹完成的婦科手術。1998年1月～2010年12月，我院累計完成婦科腹腔鏡手術3068例，臨床效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治患者年齡12～68歲，平均34.7歲。已婚2810例（91.6%），未婚258例（8.4%）。有盆腹腔手術史735例（30.6%），其中剖宮產術394例，婦科手術193例，外科手術148例。合并有高血壓心臟病等內科疾病494例（16.1%）。手術指征：本組部分患者同時患有兩種或兩種以上婦科疾病，以第一診斷作為手術指征統(tǒng)計（表1）。子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥（子宮肌腺癥312例、卵巢巧克力囊腫202例）和異位妊娠（宮角妊娠28例）是主要手術指征，共占91.8%。

表1 婦科腹腔鏡手術指征（第一診斷）

1.2 方法

采用德國Storz公司生產的腹腔鏡儀器設備及德國Wolf腹腔鏡，強生超聲刀。采用全麻或硬膜外麻醉加強化，腹腔內壓力控制于12～14mmHg。按盆塊大小在臍孔上3cm處或臍部置入腹腔鏡，分別在恥骨聯(lián)合左上緣、麥氏點與麥氏點左下腹對稱點置入5mm、5mm、10mm套管針。手術類型具體包括異位妊娠手術、卵巢囊腫剔除術、不孕癥手術、子宮肌瘤剝除術、腹腔鏡下子宮次全切除術、筋膜內子宮切除術以及腹腔鏡下子宮全切除術等。

1.3 術后治療

患者術后首先經ICU復蘇再送回病房觀察，97%患者術后不需接受鎮(zhèn)痛治療。對于手術時間長、出血較多的患者予以腹腔引流，24h拔管。醒后流質飲食，并安排3d的抗生素治療。術后24h后患者可起床活動，48h后醫(yī)護人員安排更換腹部穿刺孔敷料并對穿刺孔狀況作進一步觀察。

2 結果

在3068例患者中，腹腔鏡監(jiān)視下完成手術3023例，中轉開腹25例，其中既往腹部手術史致盆腹腔廣泛粘連22例，器械故障3例。

2.1 麻醉方式

本組采用連續(xù)硬膜外麻醉加強化2771例，占90.3%；全身麻醉297例，占9.7%。

2.2 主要手術方式

部分病例同時行兩種或兩種以上手術，均按照第一術式統(tǒng)計（表2）。本組共做子宮切除術954例，占31.1%，其中腹腔鏡子宮全切術（TLH） 420例(13.7%)、宮頸上子宮切除術（CISH） 476例（15.5%） 腹腔鏡輔助陰式全子宮切除（LAVH） 30例（0.98%）。子宮肌瘤剔除術236例（7.69%）。

表2 手術方式（第一手術方式）

2.3 手術相關指標

本組手術過程中消耗二氧化碳氣體為14～780L，平均（276.2±139.5）L。手術時間為25～285min，平均（117.1±33.4）min；術中出血量為10～800mL，平均（85.4±68.3）mL；術后排氣時間為1～5d，平均（1.7±0.6）d；術后住院天數為1～40d，平均（79±2.3）d。

2.4 手術并發(fā)癥

本組有25例中轉腹式手術，中轉剖腹率為0.81%，其中19例為子宮內膜異位癥盆腹腔廣泛致密粘連，3例為卵巢惡性腫瘤。術后再次開腹手術3例，二次開腹率為0.09%（此3例術中快速病理報告為良性卵巢腫瘤，術后石蠟切片報告為交界性卵巢腫瘤）。

本組共發(fā)生各種并發(fā)癥62例，總并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%。按并發(fā)癥類型分類：①出血性并發(fā)癥24例，發(fā)生率0.78%。其中宮頸或陰道殘端出血15例，穿刺點出血6例，術后腹腔內出血3例。②臟器損傷并發(fā)癥4例，發(fā)生率0.13%。其中腸管穿孔5例，膀胱損傷各3例。③其他并發(fā)癥34例（皮下淤血12例、皮下氣腫20例，下肢深靜脈栓2例），發(fā)生率1.0%。

3 結論

婦科腹腔鏡手術近年來發(fā)展迅速，有損傷小、術后痛苦少、住院時間短、機體恢復快、美容效果好、醫(yī)療負擔輕等優(yōu)點。隨著手術器械設備的更新，醫(yī)生經驗的積累和技能的成熟、術中保護措施的研發(fā)、腹腔鏡手術的并發(fā)癥明顯減少，安全性大大提高，臨床運用范圍愈加廣泛。

3.1 婦科腹腔鏡手術的適應證

恰當的病例選擇是保障腹腔鏡手術成功的關鍵要素，熟悉并嚴格把握各項手術指征對于提高手術成功率、降低手術并發(fā)癥存在重要意義。婦科醫(yī)師需要由簡到繁地掌握好相應器械性能并熟練操作。具體來說，①壺腹部、傘部妊娠者宜采用輸卵管保守性手術，且術后應注意監(jiān)測血、尿的人絨毛膜促性腺激素確屬必要的，可用殺胚藥防范持續(xù)性宮外孕的出現。②卵巢囊腫手術要依據患者年齡、生育要求與腫瘤狀況，分情況地選擇附件切除術和囊腫剔除術，超過生育年齡的可做附件切除，年輕患者有生育要求的，盡可能保留卵巢；同時術前檢查要注意選擇良性病變和腫瘤標記物的檢測。③子宮切除術要注意把握好嚴格的指征，腹腔鏡下操作未熟練時，疑似患有嚴重盆腔粘連、子宮惡性疾患，或子宮過大者禁止手術；鏡下操作技巧逐漸熟練后，相應手術指征可適當放寬，但仍需注意到，技術的可行性與治療的恰當并非等同的概念，長時間的全身麻醉對患者健康的潛在危險必須考慮詳細[1]。另外，對于較復雜腔鏡手術所必需的縫合技術，我院婦科在部分LAVH與全子宮切除術時，采用了宮旁縫扎和電凝切斷的方法[2]，器械要求簡單，能有效縮小熱損傷范圍，對降低輸尿管的損傷有一定效果。對CISH、子宮次切術則應用宮旁套扎法，由于該法預先處理了子宮動脈，術中出血明顯減少。④如異位妊娠行腹腔鏡手術時出現失血性休克，必須保證有效的抗休克措施，保障患者安全。

3.2 預防腹腔鏡手術的并發(fā)癥

由于盆腹腔粘連包括卵巢、輸卵管粘連，因此腸管和大網膜可能同時與子宮、腹膜存在同時的廣泛粘連，手術時易出現損傷：①氣腹針穿刺、進第1個穿刺套管時，易導致大網膜或腸管損傷；預防辦法為嚴格執(zhí)行穿刺操作要領，預計粘連嚴重時采用開放式腹腔鏡插管技術[3]。②對子宮內膜異位癥或嚴重盆腔感染者，要注意預防由于分離腸管與其他器官粘連時可能造成的腸道損傷。

在估計盆腔有嚴重粘連時，要做好術前腸道準備。注意水分離、剪刀銳分離的合理使用，由淺入深，由疏松至致密，避免因暴力下推直腸可能造成的直腸撕裂傷。要防止腹膜外注氣造成腹膜前氣腫和皮下氣腫，出現臟器損傷；插入穿刺套管時仔細操作，防止或降低對腹壁血管、盆腹腔臟器的損傷；醫(yī)師要盡量熟悉器械工作原理，謹慎操作高頻電流器械，降低熱損傷。

總之，腹腔鏡手術在婦科疾病治療中存在諸多優(yōu)勢，微創(chuàng)、出血少，無需止痛治療，在把握好腹腔鏡手術適應證與并發(fā)癥的狀況下，能在絕大部分婦科疾病的治療中發(fā)揮作用[4-5]，具有明顯的推廣應用價值。

[1]姚書忠.腹腔鏡子宮切除術[J].實用婦產科雜志，2002，18（2）：72-79.

[2]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：375-376.

[3]韓玉斌，吳浩泉.宮旁縫扎在腹腔鏡子宮切除術中的應用[J].中國內鏡雜志，2004，10（8）：54-57.

[4]樓寶陽，景艷，沙文煥.腹腔鏡婦科手術臨床應用400例[J].中國內鏡雜志，2000，6（4）：44-45.

[5]吳莉莉.急診腹腔鏡在婦科急腹癥中的應用[J].當代醫(yī)學，2010，16(26):109-110.