李建霞

妊娠合并卵巢腫瘤是一種較常見的妊娠合并癥，其患病率各報道差異大，為0.08%～0.9%[1]，與許多因素有關(guān)。目前妊娠合并卵巢癌尚無特異性治療方案，治療需同時考慮到對母兒的安危，因此臨床處理較為棘手，值得廣大臨床醫(yī)生關(guān)注。現(xiàn)對我院2007年1月～2011年4月收治的51例妊娠合并卵巢腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以期與同仁共同討論妊娠合并卵巢腫瘤的治療方法及手術(shù)時機。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2011年4月我院婦產(chǎn)科收治的51例妊娠合并卵巢腫瘤患者為研究對象，均經(jīng)手術(shù)及病理證實。年齡19～37歲，平均年齡25.2歲；腫瘤大小3～15cm。

1.2 方法 回顧性分析51例患者診斷時間及方法；治療時機及方法；病理類型。

1.2.1 診斷時間及方法 孕前發(fā)現(xiàn)6例（11.8%）；孕早期（孕＜12周）發(fā)現(xiàn)14例（27.5%）；孕中期（孕12～28周）發(fā)現(xiàn)9例（17.6%）；孕晚期（孕≥28周）發(fā)現(xiàn)22例（43.1%）。孕期B超檢查發(fā)現(xiàn)26例（50.2%），剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)17例（33.3%），婦科或產(chǎn)前檢查8例（15.7%）。詳見表1。

表1 本組51例患者診斷時間與方法 （例）

1.2.2 病理類型 良性卵巢腫瘤50例（98.0%)，包括成熟性囊性畸胎瘤18例，漿液性囊腺瘤11例，黏液性囊腺瘤6例，卵巢冠囊腫5例，黃素囊腫6例，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫4例；非良性腫瘤1例為交界型黏液性囊腺瘤，見表2。

表2 本組51例患者的病理類型[例（%）]

1.2.3 治療時機及方式 孕早期行手術(shù)治療5例，全部采用腹腔鏡手術(shù)，其中2例因卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急診行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予黃體酮20mg肌注，1次/d至孕10周，隨診無流產(chǎn)、早產(chǎn)；3例于人工流產(chǎn)后行腹腔鏡手術(shù)。孕中期行手術(shù)治療3例，其中1例腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)。孕晚期剖宮產(chǎn)同時行囊腫處理42例，其中分娩時單純因囊腫手術(shù)1例，余皆因產(chǎn)科指征（如胎兒窘迫、胎膜早破、臀位和前置胎盤等）手術(shù)。51例手術(shù)處理中采取囊腫剝離47例，一側(cè)附件切除4例，其中1例因快速病理為交界性，行患側(cè)附件切除術(shù)。

2 妊娠結(jié)局

足月分娩47例，占總數(shù)的92.2%。早產(chǎn)1例，占總數(shù)的2%。

3 討論

3.1 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷 妊娠合并卵巢腫瘤臨床癥狀不典型，診斷困難。首先要重視孕前檢查，避免帶瘤妊娠；其次重視孕早期婦科檢查，妊娠早期婦科檢查是妊娠合并卵巢腫瘤最方便有效的方法[2]。早孕期間，仔細雙合診檢查雙附件可發(fā)現(xiàn)是否有卵巢腫瘤，但在臨床工作中，因患者擔心婦科檢查導致流產(chǎn)，往往拒絕施行。本組早孕期間發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤14例，僅占27.5%，其中12例是依靠B超檢查發(fā)現(xiàn)。到了孕中期，隨著妊娠子宮的增大，B超檢查更顯示出其重要的價值，本組51例患者中，9例是通過孕中期B超檢查發(fā)現(xiàn)合并有卵巢腫瘤，占17.6%。孕期超聲檢查，不但要監(jiān)測腫瘤大小，還要對其聲像學做出評估。若超聲顯示腫瘤為多房、囊實性、血流信號豐富、阻力指數(shù)小則提示惡性腫瘤可能，有報道彩色多普勒提高了這種良惡性鑒別能力[3]。而孕晚期腫瘤相對移位或被子宮遮擋不易探測，故B超檢查具有一定的局限性。本組有17例在剖宮產(chǎn)術(shù)中才發(fā)現(xiàn)合并卵巢腫瘤。故應(yīng)在妊娠早、中期常規(guī)行孕期檢查及B超檢查，對合并的卵巢腫瘤可早確診、早治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生，韓偉峰等[4]報道超聲診斷妊娠合并卵巢腫瘤20例，與剖宮產(chǎn)術(shù)后病理回報相對比，17例符合，3例漏診，診斷符合率85%。漏診與誤診的原因可能與孕晚期子宮增大，腫瘤移位有關(guān)。本組資料中，剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)17例（33.3%）。這也提示我們剖宮產(chǎn)術(shù)中附件檢查也非常重要，尤其對卵巢正常大小的一些腫瘤，往往需要術(shù)中快速病理協(xié)助診斷。卵巢腫瘤缺乏特異性腫瘤標志物，有研究顯示CA125在妊娠合并交界型黏液性囊腺瘤中有升高，但由于樣本較少，其意義有待進一步研究，其值在孕期和產(chǎn)后會有較大波動[5]。

總之，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)和確定卵巢腫瘤的存在。定期的婦科檢查可于孕前發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤并予以處理。孕早期亦應(yīng)進行認真地三合診盆腔檢查，必要時做B超掃描，以明確診斷，并注意其性質(zhì)。這將有益于孕期觀察和處理，如卵巢囊腫、畸胎瘤可行腫瘤剝除，以避免因扭轉(zhuǎn)壞死而切除一側(cè)附件。本組有3例因腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)而行附件切除術(shù)，若能早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)可避免切除附件。

3.2 妊娠合并卵巢腫瘤的病理類型 孕早期診斷的附件腫物大約90%可自行消失[6]。持續(xù)存在者病理類型多為良性，少數(shù)惡性腫瘤。本組51例中良性卵巢腫瘤50例（98.0%)，僅1例非良性腫瘤。良性卵巢腫瘤中以成熟性囊性畸胎瘤及上皮性腫瘤多見，文獻報道占82.4%［7］。本組成熟性囊性畸胎瘤及上皮性腫瘤共35例，占良性卵巢腫瘤的70.0%。

3.3 妊娠合并卵巢腫瘤的治療及影響 本組資料提示孕期適時、合理手術(shù)治療并不增加妊娠合并卵巢腫瘤患者的流產(chǎn)、早產(chǎn)率。由于孕早期發(fā)現(xiàn)的卵巢腫瘤，部分是生理性的，常在3個月左右自然消退，故對直徑＜6cm孕早期卵巢腫物多以觀察為主。排除生理性囊腫后，一般認為手術(shù)最佳時機在孕14～18周。也有學者認為手術(shù)時機為孕10周后[8]。此時子宮的敏感度降低，胎盤形成，發(fā)生流產(chǎn)的幾率大大下降，術(shù)前、術(shù)后均需用宮縮抑制劑等安胎治療。對18周后發(fā)現(xiàn)的卵巢良性腫瘤，如果腫瘤不大，且隨診中無明顯變化者，可至足月后剖宮產(chǎn)時一并切除或產(chǎn)后手術(shù)切除為宜；若隨診中腫瘤越來越大,且囊內(nèi)出現(xiàn)實性成分，可疑惡性腫瘤時則應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)一般選擇經(jīng)腹或腹腔鏡下進行，均可行卵巢腫瘤剝除術(shù)[9]，近年有文獻報道，在腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快，無母兒并發(fā)癥發(fā)生，效果優(yōu)于開腹手術(shù)[10]。亦可在超聲介導下行經(jīng)陰道或經(jīng)腹細針穿刺術(shù)，但均需嚴格掌握適應(yīng)證，且手術(shù)操作均應(yīng)輕柔，盡量縮短手術(shù)時間。無論在妊娠的任何時期，卵巢腫瘤一旦發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂均應(yīng)急診手術(shù)。對孕28～32周的可疑惡性腫瘤處理較為棘手，需權(quán)衡多方利弊，近年由于不孕癥患者促排卵藥物的應(yīng)用，使妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率有所上升[11]，臨床醫(yī)生應(yīng)重視其診治，保障母嬰安全。

[1]姚天一,高企賢.妊娠期特發(fā)性疾?。跰］.天津:天津科學技術(shù)出版社, 2003:223-254.

[2]龍玲玲.妊娠合并卵巢腫瘤140例的臨床特點及治療措施[J].當代醫(yī)學,2010,16(1):19.

[3]Bromley B, Benaceraff B.Adnexal masses during pregnancy:accuracy of sonographic diagnosis and outcome[J].J Ultrasound Med,1997,16:447-454.

[4]韓偉峰,劉強.超聲診斷妊娠合并卵巢腫瘤20例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥, 2011, 6(5):58-59.

[5]Spitzer M，Kaushal N，Benjamin K.Maternal CA125 levels in pregnancy and the puerperium[J].J Reprod Med, 1998, 43:387-392.

[6]Amant F, Van Calsteren K, Vergote I, et al.Gynecologiconcology in pregnancy［J］.Crit Rev Oncol Hematol, 2008, 67:187-195.

[7]張生芳,徐亞冬.妊娠合并卵巢腫瘤對母兒危害的評價［J］.河北醫(yī)藥,2006,34(6):287.

[8]楊秦榮,楊燕.妊娠合并卵巢腫瘤處理的180例分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(2):43.

[9]張瑜.妊娠合并卵巢腫瘤73例臨床分析［J］.上海預(yù)防醫(yī)藥,2010,7(6):341-342.

[10]楊佳欣,冷金花,朗景和.妊娠期腹腔鏡手術(shù)五例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(11):7.

[11]汪暉,楊箐,徐望明.不孕和誘導排卵與卵巢癌發(fā)病危險的研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學.婦產(chǎn)科分冊,1998,26(5):289-295.