柴艷芬，壽松濤，賈 潔

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，天津300052）

嚴(yán)重膿毒癥是危重癥患者最常見死因，早期有效治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。血清乳酸升高是膿毒癥患者組織灌注受損的重要標(biāo)志。多數(shù)研究顯示單次早期血乳酸測定對判斷膿毒癥患者預(yù)后有重要意義，少量研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血乳酸對膿毒癥有更好的預(yù)后價(jià)值。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測膿毒癥患者靜脈血乳酸水平，計(jì)算乳酸清除率，探討其對膿毒癥病情預(yù)后判斷的臨床價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 以2009年7月～2010年3月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急救中心收治70例膿毒癥患者為研究對象，男50例，女20例，年齡26～90歲，平均（67.27±15.41）歲。病例符合2001年國際膿毒癥會(huì)議膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，接受膿毒癥規(guī)范治療[2]。

1.2 研究方法 測定患者入院時(shí)、入院后24h外周靜脈血乳酸濃度，計(jì)算24h血乳酸清除率[3]。記錄患者入院時(shí)急性生理和慢性健康評分（APACHEII評分）。

以入院28d轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組，比較兩組血乳酸及其清除率變化。繪制血乳酸清除率判斷預(yù)后的ROC曲線，以截?cái)帱c(diǎn)將患者分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組進(jìn)行生存分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布定量資料以±s表示，用獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn)；定性資料用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)非條件Logistic回歸篩選對預(yù)后有意義的指標(biāo)。用Pearson積差相關(guān)對正態(tài)分布資料進(jìn)行相關(guān)性分析，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積并尋找截?cái)帱c(diǎn)。應(yīng)用Kaplan-Meier（K-M）法繪制生存曲線，兩生存曲線比較用logrank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

存活組和死亡組年齡、性別、入院時(shí)血乳酸[(3.80±1.22) mmol/L vs(3.31±0.87)mmol/L）]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），APACHEII評分(20.37±5.36)vs(29.76±6.87)、24h時(shí)血乳酸[(2.98±0.60)mmol/L vs(3.64±0.71)mmol/L）、乳酸清除率[(18.34± 13.26)%vs(-14.02±25.44)%]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

多因素非條件Logistic回歸分析示，高APACHE II評分（Wald=8.023，P=0.005）和低乳酸清除率（Wald=9.192，P= 0.002)是膿毒癥者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Pearson相關(guān)顯示，入院24h血乳酸水平與APACHEII評分正相關(guān)（r=0.529,P＜0.01）；乳酸清除率與APACHEII評分負(fù)相關(guān)（r=-0.393，P＜0.01）。

入院時(shí)血乳酸、24h血乳酸、乳酸清除率和APACHE II評分判斷膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.401（95%CI:0.259-0.543）、0.763(95%CI:0.643-0.883)、0.925(95%CI:0.859-0.990)、0.873(95%CI:0.790-0.955），血乳酸清除率最佳預(yù)測值（截?cái)帱c(diǎn)）為10%，以此判斷膿毒癥患者預(yù)后敏感度為90.5%，特異度為87.8%。

以血乳酸清除率10%為限劃分高、低乳酸清除率組，繪制入院28d生存曲線，后者生存率明顯低于前者（χ2= 47.705，P=0.000）。

3 討論

乳酸是葡萄糖無氧代謝產(chǎn)物，生理情況下，主要由骨骼肌、皮膚、腦、小腸黏膜和紅細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)肝臟代謝、腎臟分泌排泄。正常血乳酸水平為(1.0±0.5)mmol/L，動(dòng)脈血乳酸約為靜脈的1/2～2/3。膿毒癥時(shí)血乳酸濃度升高是多因素的，循環(huán)功能障礙和凝血異常導(dǎo)致組織低灌注、肝腎功能受損使乳酸代謝能力減低及PDH復(fù)合體功能障礙是主要原因[4]。Bakker等發(fā)現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測膿毒性休克者血乳酸水平能更好預(yù)測器官衰竭和死亡，血乳酸>2mmol/L超過6h病死率明顯增加。多中心研究也顯示早期乳酸清除率是嚴(yán)重膿毒癥患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)測因素[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者入院時(shí)平均靜脈血乳酸水平> 3.0mmol/L，但單次血乳酸水平對膿毒癥患者預(yù)后并無判斷價(jià)值。入院24h后血乳酸水平變化及乳酸清除率對評估膿毒癥患者預(yù)后有更好的敏感性及特異性，其預(yù)測價(jià)值與APACHEII評分相近。以24h血乳酸清除率低于10%預(yù)測死亡，敏感性90.5%，特異性87.8%。低乳酸清除率者生存幾率明顯減低。

[1] Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001SCCM/ESICM/ACCP/ ATS/SISInternationalSepsisDefinitionsConference[J].IntensiveCare Med,2003,29(4):530

[2]Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Intensive Care Med,2008,34(6):17

[3] Nguyen HB,Rivers EP,Knoblich BP,et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(8):1637

[4] Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock,2009,32(1):35