王 瑋 莊小強(qiáng) 金先躍

(1廣西民族醫(yī)院骨科，南寧市 530001;2廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

前交叉韌帶與后交叉韌帶同時(shí)損傷的情況比較少見，大多數(shù)是在膝關(guān)節(jié)完全脫位的情況下才會發(fā)生，患者傷情一般都較嚴(yán)重。前后交叉韌帶同時(shí)重建，對于糾正、恢復(fù)、改善由于前后交叉韌帶損傷所引起的前后向不穩(wěn)和前后向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)非常重要。早期重建，有利于減少交叉韌帶損傷后膝關(guān)節(jié)繼發(fā)的病變，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，同時(shí)重建兩條韌帶能夠保證在短時(shí)間內(nèi)完成，關(guān)節(jié)鏡下早期同時(shí)重建前后交叉韌帶已成為可能，但前交叉韌帶與后交叉韌帶同時(shí)損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)損傷情況嚴(yán)重復(fù)雜，術(shù)前要認(rèn)真評估患者傷情、充分準(zhǔn)備，術(shù)中做到熟練操作。我們自2004年6月至2009年8月在關(guān)節(jié)鏡下早期同時(shí)重建前后交叉韌帶16例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組16例患者，男11例，女5例，年齡15～62歲，平均30.5歲;左膝6例，右膝10例;受傷至手術(shù)時(shí)間為傷后5～14 d;致傷原因:車禍傷6例，運(yùn)動傷3例，擠壓傷7例。在麻醉情況下患膝前、后抽屜試驗(yàn)及l(fā)achman試驗(yàn)均呈陽性，Lysholm評分為32～65分，平均54分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 處理合并傷 雙下肢同時(shí)消毒鋪巾，連續(xù)硬膜外麻醉，上止血帶，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷情況，清除增生的滑膜，處理原有的疾患，處理合并傷，松開止血帶。

1.2.2 重建移植物的準(zhǔn)備 膝下正中縱行切開皮膚、皮下、髕韌帶，切取下帶脛骨骨塊(長 2.5～3.0 cm，厚0.8～1.0 cm)，上帶髕骨骨塊(長2.0 cm，厚0.5～0.7 cm)的髕腱中1/3的骨－髕腱－骨復(fù)合體，第一助手將復(fù)合體的腱性部分用1號可吸收絲線編織，使之成柱狀，光滑面朝外，修整骨－髕腱－骨復(fù)合體的骨性部分，使其能順利通過模具上選定的隧道，于兩端骨塊中心上各鉆直徑為0.15 cm左右的孔兩個(gè)，用粗的編織線穿過兩骨塊上的孔作牽引線，再次修整，牽張后備用;切取患側(cè)或?qū)?cè)的繩肌肌腱:于脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)約1.0 cm沿鵝掌腱上緣體表投影處做平行于鵝掌腱的上內(nèi)斜向外下的斜形切口，切口長3～5 cm，逐層切開皮膚、皮下，用骨膜剝離器刮除肌腱腱膜表面的軟組織，將鵝掌腱上緣及縫匠肌肌腱牽向外側(cè)，找到斜形的半腱肌肌腱與股薄肌肌腱，盡可能向其近端游離，切斷肌腱的骨性止點(diǎn)，將肌腱繞過一止血鉗中部2到3圈，將止血鉗盡可能向外牽拉，在屈膝90度的情況下用開口取腱器套取半腱肌肌腱及股薄肌肌腱，潛行切起肌腱全長，將肌腱平鋪在木板上，刮除肌腱表面附著的其他組織，用1號可吸收縫線編織肌腱兩端2～3 cm，將半腱肌肌腱和股薄肌肌腱分別對折再重疊形成四股，一頭為對折部分，一頭是絲線編織部分，用適當(dāng)?shù)牧α窟M(jìn)行預(yù)牽張10 min左右，在移植肌腱準(zhǔn)備置于股骨的一端用畫線筆做出標(biāo)記，標(biāo)記出移植肌腱進(jìn)入股骨骨道的深度。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡下操作 再次上止血帶。(1)骨道定位與操作:①首先定位后交叉韌帶上下止點(diǎn)，制作骨隧道，放入PCL上止點(diǎn)定位器，在股骨內(nèi)髁側(cè)原PCL上止點(diǎn)中心稍偏前上處(距髁軟骨緣約0.8 cm)定位，經(jīng)定位導(dǎo)向器鉆入克氏針導(dǎo)針，用空心鉆沿導(dǎo)針鉆制股骨內(nèi)側(cè)髁骨隧道。重建PCL下止點(diǎn)，中心點(diǎn)定位于脛骨平臺向后傾斜的后緣下部原PCL下止點(diǎn)處后1.0～1.5 cm的部位，然后從脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)由前下斜向后上經(jīng)定位器鉆入克氏針導(dǎo)針、空心鉆沿導(dǎo)針鉆制骨隧道。②定位前交叉韌帶下、上止點(diǎn)制作骨隧道，重建ACL下止點(diǎn)中心點(diǎn)，位于ACL殘端中心處稍偏后、內(nèi)0.2 cm處為宜，從脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè)PCL下止點(diǎn)骨道上方約1.0 cm經(jīng)定位器鉆入克氏針導(dǎo)針、空心鉆沿導(dǎo)針鉆制骨隧道(注意兩骨隧道相距要超過0.5 cm)。前交叉韌帶上止點(diǎn)在股骨外髁髁間側(cè)面按照左膝1點(diǎn)鐘、右膝11點(diǎn)鐘位置定位。(2)重建韌帶的植入與固定:先重建后交叉韌帶，再重建前交叉韌帶。后交叉韌帶股骨端用聚乙烯帶微型鋼板固定，把微型鋼板兩端不同顏色的絲線穿過帶針眼的克氏針的針眼，用此克氏針將絲線導(dǎo)出股骨內(nèi)上皮膚外，調(diào)整絲線，使微型鋼板橫跨在股骨骨孔道上，拉緊另一端，伸屈膝關(guān)節(jié)15次以上，在屈膝60度情況下拉緊，用擠壓螺絲釘固定另一端。同樣用帶針眼的克氏針導(dǎo)入前交叉韌帶移植物，重建前交叉韌帶的上骨塊用擠壓螺絲釘固定，注意骨塊要全部進(jìn)入骨隧道，股骨骨隧道較粗的一段的深度正好與骨塊長度一樣，骨塊進(jìn)入骨隧道后一頭剛剛與軟骨面相平，拉緊另一端，伸屈膝關(guān)節(jié)15次以上，然后在屈膝30度情況下拉緊前交叉韌帶移植物用擠壓螺絲釘或可吸收螺絲釘固定其下骨塊。手術(shù)前后情況對比見圖1。

圖1 手術(shù)前后情況對比

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后用外固定支具將膝關(guān)節(jié)固定于屈膝15度位置，術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第3周開始行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后第4周支具可調(diào)到90度左右，術(shù)后第6周調(diào)到120度左右，術(shù)后12周以上去掉外固定支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組16例全部得到隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月至2年6個(gè)月，平均14個(gè)月，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀，前、后抽屜試驗(yàn)均為陰性，Lachman試驗(yàn)檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)功能良好，平均伸屈度 0°～140°。術(shù)后Lysholm［1］評分為(85±6.5)分。

3 討論

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，其在膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用已由原先的單純診斷發(fā)展成為診斷、治療為一體的新型技術(shù)［2］。鏡下前后交叉韌帶重建的技術(shù)也得到了較大的發(fā)展，近十年來，隨著對膝關(guān)節(jié)韌帶解剖和生物力學(xué)的深入認(rèn)識，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備與技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建術(shù)日益成為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷主流的治療方法［3，4］。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的治療從非手術(shù)保守治療到切開重建韌帶，再到關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶的過程，是膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷治療的兩個(gè)重大進(jìn)步。在手術(shù)方案的選擇上，韌帶重建的效果優(yōu)于韌帶修補(bǔ)［5］。關(guān)節(jié)鏡下重建，無需前后做切口，而且切口小、創(chuàng)傷小，減輕了患者的痛苦，有利于術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、恢復(fù)好，也大大地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.1 膝關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶早期重建的必要性 膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶損傷后，膝關(guān)節(jié)動力結(jié)構(gòu)失去原有的平衡，膝關(guān)節(jié)失去原有的穩(wěn)定，關(guān)節(jié)活動時(shí)會引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷，如內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破損等，患膝活動減少，又會引起關(guān)節(jié)囊松弛、股四頭肌萎縮等，保守治療或延期重建，結(jié)果都有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不同程度的損傷及功能障礙。張世權(quán)等［6］認(rèn)為，ACL、PCL斷裂患者在晚期重建時(shí)常發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨已受到了明顯的破壞。急性ACL、PCL損傷患者早期行韌帶的重建，能盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有效減緩膝關(guān)節(jié)退化的速度，早期同時(shí)重建更有利于膝關(guān)節(jié)功能更好更早的恢復(fù)。

3.2 膝關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶同時(shí)重建的優(yōu)點(diǎn) Mariani

等［7］回顧性比較了前后交叉韌帶縫合修復(fù)、ACL重建和PCL重新附著以及ACL、PCL聯(lián)合重建三種手術(shù)方法治療前后交叉韌帶損傷，結(jié)果表明ACL、PCL聯(lián)合重建效果最佳。前后交叉韌帶同時(shí)斷裂，單獨(dú)重建任何一條韌帶都難以恢復(fù)正常的脛股關(guān)系，也無法維持正常的膝關(guān)節(jié)平衡，而且膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的本體感覺功能必須有前后交叉韌帶的存在。同時(shí)重建有利于正確調(diào)整和維持重建韌帶的張力，恢復(fù)前后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)的調(diào)控能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有的平衡，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的本體感覺功能。以往由于鏡下重建技術(shù)的不成熟，加上同時(shí)重建兩條韌帶手術(shù)比較復(fù)雜，難以在有限的止血帶時(shí)間內(nèi)完成兩根韌帶的重建，因此，分期重建較多。但是，分次重建一方面增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面又增加了患者心理上的負(fù)擔(dān)和手術(shù)帶來的痛苦，延長了關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的時(shí)間，不利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

3.3 手術(shù)體會 對于損傷急性期的病人，腘血管損傷、關(guān)節(jié)囊破損嚴(yán)重等是早期重建的禁忌證，腘血管損傷是局部最嚴(yán)重的問題，危及肢體存活，需優(yōu)先緊急處理［8］。要保證關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的順利進(jìn)行，就必須保持膝關(guān)節(jié)持續(xù)擴(kuò)沖灌注及視野清晰。因此，充分利用止血帶時(shí)間是很重要的。除了術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中熟練操作、充分利用利用等離子刀清除損傷組織及止血外［9］，有條理的安排手術(shù)過程也是很重要的。在處理完膝關(guān)節(jié)內(nèi)如半月板損傷等一些并發(fā)傷后，在切取重建韌帶的材料時(shí)，可以松掉止血帶。在沒有前交叉韌帶遮擋的情況下，重建后交叉韌帶的手術(shù)操作更容易，因此一定要先重建后交叉韌帶，再重建前交叉韌帶。膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶早期同時(shí)重建時(shí)，部分患者由于后關(guān)節(jié)囊破裂，手術(shù)中灌注液滲出到小腿間隔引起腫脹，甚至有引起骨筋膜室綜合征的可能性，若后關(guān)節(jié)囊損傷嚴(yán)重時(shí)，膝關(guān)節(jié)腔后室開放灌注液便可通過撕裂的后關(guān)節(jié)囊間隙滲流至小腿后間隔而引起腫脹［10］。我們有2例患者在術(shù)中由于灌注液滲出引起小腿明顯腫脹，予小腿后肌間隔切開減壓，術(shù)后抬高患肢及其他對癥治療，未出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征。因此在交叉韌帶早期同時(shí)重建術(shù)時(shí)，在術(shù)中一定要注意患肢小腿的腫脹情況，避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在手術(shù)開始行關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)囊有損傷或發(fā)現(xiàn)小腿有開始腫脹的趨勢，我們用有彈性的無菌自粘繃帶纏繞膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)，再進(jìn)行后面的手術(shù)，就未再發(fā)生小腿的明顯腫脹。

綜上所述，在仔細(xì)分析病情，充分準(zhǔn)備的情況下，前后交叉韌帶損傷早期同時(shí)重建，更有利于膝關(guān)節(jié)功能更早、更快、更好的恢復(fù)，對患者更有利。

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