蔣 麗 白 華 韋妙成 黃飛鳳 莫琳玲 譚開亮 莫 云

(廣西區(qū)婦幼保健院婦科，南寧市 530003)

子宮肌瘤為女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，在35歲以上的婦女發(fā)病率高達(dá)20%以上［1］，以往對有手術(shù)指征的子宮肌瘤均行開腹手術(shù)將子宮肌瘤剔除或手術(shù)切除子宮。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和操作技術(shù)日趨成熟，腹腔鏡治療子宮肌瘤既能切除肌瘤、控制癥狀，又能保留子宮，已為人們逐漸接受［2］。為探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性、安全性、優(yōu)越性，本文就兩種術(shù)式對比分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月至2011年3月我院共施行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)50例(腹腔鏡組)，年齡23～43歲，平均(35.25±5.36)歲，已婚48例，未婚2例，已生育39例，不孕11例，其中單發(fā)肌瘤38例(38個)，多發(fā)肌瘤12例(28個)。以2005年1月至2011年3月行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的58例為對照組(開腹組)，患者年齡24～46歲，平均(36.18±5.10)歲，已婚55例，未婚3例，已生育50例，不孕8例。開腹組單發(fā)肌瘤43例(43個)，多發(fā)肌瘤15例(35個)?；颊咝g(shù)前均行B超檢查及婦科內(nèi)診檢查，明確子宮肌瘤大小、數(shù)目、位置及活動程度，兩組患者年齡、生育史、肌瘤生長部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)指征 ①迫切希望保留生育功能或子宮;②均為單發(fā)子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤不突向?qū)m腔;③肌瘤直徑4～10 cm;④術(shù)前排除子宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變，并經(jīng)婦科檢查及超聲檢查證實為子宮肌瘤，且無心、肺、肝、腎疾病及其他炎癥。

1.3 手術(shù)方法 ①麻醉:術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)剖腹手術(shù)，采用頭低臀高位，全身麻醉或選擇腹膜外麻醉;②腹腔鏡組:取膀胱截石位，陰道置舉宮器(未婚除外)，導(dǎo)尿，在臍周處行1 cm切口，氣腹穿刺，腹腔鏡壓力＜12 kPa，選取10 mm腹腔鏡進(jìn)腹探查，于左、右下腹相當(dāng)麥?zhǔn)宵c水平分別穿刺15 mm及5 mm，必要時可在恥骨聯(lián)合上方偏左另作一5 mm操作孔。鏡下明確子宮肌瘤的大小、位置及類型，然后在設(shè)定的子宮切口處注入縮宮素20 U，單極切開肌瘤表面子宮漿肌層，抓鉗鉗夾肌瘤并剔除，利用腹腔鏡專用粉碎器粉碎后取出。雙極電凝止血或可吸收腸線雙層縫合。③開腹手術(shù)組:常規(guī)開腹，選擇恥骨聯(lián)合上方橫切口或下腹正中縱向切口，進(jìn)入腹腔后在肌瘤突出處切開子宮漿肌層，剔除肌瘤后縫合殘端肌層;④術(shù)后治療:常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素3 d，早期下床活動，禁性生活2個月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動時間(min)、排氣時間、尿管留置時間、住院時間以及術(shù)后熱病率(體溫超過38℃2次，或超過38.5℃1次)、手術(shù)并發(fā)癥等(術(shù)中臟器損傷、尿潴留、感染等)。術(shù)后1個月、3個月門診復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件，所有計量數(shù)據(jù)均以±s表示，兩樣平均數(shù)間比較采用t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組手術(shù)全部成功，腹腔鏡組除部分患者稍感雙肩酸痛外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。開腹組術(shù)后尿潴留2例，傷口感染1例，經(jīng)換藥處理后Ⅰ級愈合，并發(fā)癥發(fā)生率5.17%。腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥較剖腹手術(shù)少見(P＜0.05)。

2.2 術(shù)中情況 腹腔鏡組所需時間較開腹組延長(P＜0.01)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量與開腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

2.3 術(shù)后情況 腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間、留置尿管時間、住院時間比開腹組明顯縮短(P＜0.01)，術(shù)后熱病率少于開腹手術(shù)組(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后情況比較

2.4 病理結(jié)果 術(shù)后病理檢查結(jié)果均證實為子宮平滑肌瘤。

2.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪1個月、3個月，所有病例均恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 LM的優(yōu)越性 傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤切除術(shù)的主要缺點是對患者的創(chuàng)傷大，對腹腔干擾多，術(shù)后恢復(fù)慢，而LM的優(yōu)越性在于其對患者的損傷小，對腹腔干擾少，能保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，且術(shù)后恢復(fù)較快［3，4］。本組資料結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量與開腹組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但術(shù)后肛門排氣時間、留置尿管時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間較開腹組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，LM腹部切口小、美觀，切口愈合快，且不易感染，切口甲級愈合率100%。本研究腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組稍延長，考慮可能與醫(yī)療器械的配置及手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)，相信隨著腹腔鏡器械的不斷更新、改進(jìn)及手術(shù)操作技巧的逐漸完善和提高，將有望縮短LM的手術(shù)時間。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 LM成功的先決條件是選擇合適的手術(shù)病例。據(jù)文獻(xiàn)報道，腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率為0%～1.8%［5］。本組開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.17%，而腹腔鏡組術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，這可能與我們正確合理地選擇手術(shù)病例密切相關(guān)。近年來，關(guān)于LM手術(shù)適應(yīng)證方面的界定存在許多爭議，有學(xué)者認(rèn)為LM手術(shù)適應(yīng)證為:年齡＜45歲，漿膜下或子宮肌壁間肌瘤，肌瘤個數(shù)＜5個，最大直徑＜10 cm，肌瘤合并不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)等［6］。但也有人提出當(dāng)肌瘤≥14 cm或徑線＞3 cm，子宮肌瘤超過4個時，不應(yīng)行LM，選擇肌瘤最大徑線長度＜8 cm的漿膜下或肌壁間突向漿膜的病例較為合適［7］。本組資料中，子宮肌瘤最大直徑≤10 cm，1例多發(fā)性肌瘤患者肌瘤多達(dá)4個，由于均為直徑3～10 cm的漿膜下肌瘤，故成功施行了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。由此可見子宮肌瘤剔除術(shù)是否適于由腹腔鏡完成，應(yīng)視肌瘤的類型、位置、大小及是否有并發(fā)癥而定。另外，手術(shù)的成功實施還與術(shù)者對腹腔鏡手術(shù)技巧掌握的熟練程度、手術(shù)器械配置是否完善等綜合因素有關(guān)。隨著腹腔鏡應(yīng)用的日趨廣泛，手術(shù)技巧日趨成熟，LM的手術(shù)指征將日益擴大。

3.3 手術(shù)技巧 ①病例的選擇:術(shù)前婦科檢查，初步確定子宮的大小，經(jīng)盆腔B超確定肌瘤的類型、數(shù)目和位置，綜合分析手術(shù)成功的可能性。②術(shù)者必須具備良好的腹腔鏡操作技巧，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵［8，9］;術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、數(shù)目、位置，采用個體化的手術(shù)方案，特別是多發(fā)肌瘤，應(yīng)該有獨立的切口，不能一處切口取出多個肌瘤;還應(yīng)防止電凝過度，影響創(chuàng)面愈合。③須具備腹腔鏡縫合技術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的關(guān)鍵在于殘腔的處理，這不僅可以滿意止血，而且可以關(guān)閉局部的子宮切口，恢復(fù)正常解剖形態(tài)。本研究中腹腔鏡組術(shù)中主要采用了連續(xù)鎖邊縫合和雙層縫合方法，止血和縫合效果滿意?？p合過程中我們的經(jīng)驗是子宮切口邊緣處應(yīng)全層縫合，這樣可以避免形成深部血腫;肌層缺損較深時最好采用雙層縫合方法，以減少殘腔形成的可能性。④與助手默契配合，這是培養(yǎng)年輕醫(yī)師的方法和機會，也能體現(xiàn)科室的團隊意識，調(diào)動大家的積極性。⑤切除肌瘤的取出:＞1.5 cm的肌瘤用旋切器旋切成條狀取出，＜1.5 cm的肌瘤直接從操作孔鉗夾取出，無需另行切口，以免形成新的創(chuàng)面。

本組結(jié)果表明，LM效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后住院時間短，患者恢復(fù)快。但術(shù)者必須具備良好的腹腔鏡手術(shù)技巧，特別是鏡下縫合技術(shù)，同時，病倒應(yīng)選擇恰當(dāng)。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高、器械的改進(jìn)，LM具有更廣泛的應(yīng)用前景。

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