李中春 桓偉華

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及各種侵入性診療技術(shù)的開展和一些嚴(yán)重疾病，如糖尿病、腫瘤、艾滋病等發(fā)病率的不斷升高，條件致病性真菌感染日益增多。加強(qiáng)深部真菌感染的控制及耐藥檢測，有效防治深部真菌感染及提高治愈率已成為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要問題。為了解血行性真菌感染及其他無菌體液標(biāo)本真菌的分布及耐藥性，對本院臨床無菌體液培養(yǎng)陽性的890份標(biāo)本中，真菌的分離情況及耐藥性進(jìn)行分析，為臨床用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 標(biāo)本來源:2005年1月至2010年12月本院臨床送檢的無菌體液標(biāo)本。同一患者相同標(biāo)本多次分離出相同菌者，按1株菌計算;相同標(biāo)本分離出2種或以上菌種，或自不同部位分離出相同或不同菌者，按2株或2種以上計算。

1.1.2 培養(yǎng)基:沙氏瓊脂購自北京藥品生物制品檢定所，顯色瓊脂培養(yǎng)基為法國科瑪嘉公司產(chǎn)品。

1.1.3 試劑:菌種鑒定及藥敏試驗用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96FUNGUS試劑板，包括5-氟胞嘧啶(5FC)、兩性霉素B(AMB)、制霉菌素(NYS)、咪康唑(MIC)、益康唑(ECO)、酮康唑(KET)。

1.1.4 儀器:山東鑫科LABSTAR2000血培養(yǎng)儀。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離:按操作規(guī)程［1］，依不同標(biāo)本，經(jīng)增菌(血液、腦脊液、胸腹水等)轉(zhuǎn)種或直接劃種沙氏瓊脂(尿液)及顯色瓊脂，35℃孵箱培養(yǎng)、分離。

1.2.2 菌種鑒定及藥敏試驗:將酵母菌菌落劃種于沙氏瓊脂或顯色瓊脂上，經(jīng)35℃培養(yǎng)，24～48 h后根據(jù)其顏色進(jìn)行鑒定。將純培養(yǎng)菌落，用珠海迪爾生物工程有限公司DL-96FUNGUS真菌試劑板配套稀釋液制備成濃度為1McFarland的酵母菌懸液，吸取100μl菌懸液放到同化稀釋液的安瓶中，小心混勻，用加樣器吸100μl到C1-C11、D1-d1 2孔中，然后再加藥敏稀釋液100μl至E12孔，最后吸20μl稀釋菌懸液至藥敏稀釋液中，充分混勻后分配到E1-E11、F2-F12孔中，每孔100μl，撕開不干膠的紙對齊貼于試劑板上，30℃濕盒內(nèi)培養(yǎng)，24～48 h讀取結(jié)果。質(zhì)控菌株為ATCC60193白色念珠菌。

2 結(jié)果

2.1 感染部位分布 在培養(yǎng)陽性的890份無菌體液標(biāo)本中，共分離出真菌69株(7.8%)8種。69株真菌主要來源于血液標(biāo)本53株(76.8%)、尿液8株(11.6%)、引流液2株(2.9%)、關(guān)節(jié)腔液1株(1.4%)、腦脊液2株(2.9%)、胸腹水2株(2.9%)、囊液1株(1.4%)。

2.2 菌種年度分布情況 各年度無菌體液培養(yǎng)分離的真菌菌株數(shù)量有所不同，檢出的真菌數(shù)量呈逐年上升趨勢。見表1。

表1 2005年1月至2010年12月無菌體液培養(yǎng)分離真菌情況

2.3 臨床無菌體液標(biāo)本分離真菌的菌種分布 檢出真菌數(shù)量最多的病區(qū)為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)13株(18.8%)，腦外科9株(13.0%)，腫瘤科8株(11.6%)，泌尿外科7株(10.1%)，胸外科 6株(8.7%)，呼吸內(nèi)科 6株(8.7%)，血液科 5株(7.2%)，老年病房4株(5.8%)，骨科3株(4.3%)，內(nèi)分泌科2株(2.9%)，腎內(nèi)科2(2.9%)其他科室共4株(5.8%)。見表2。

表2 69株真菌的菌種分布

2.4 藥敏試驗 藥敏試驗結(jié)果見表3。

表3 69株無菌體液標(biāo)本真菌藥敏試驗結(jié)果

3 討論

真菌是一種條件致病菌，可存在于正常人的皮膚和黏膜處，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時可侵襲機(jī)體引起機(jī)會性感染。醫(yī)源性因素可能是深部酵母樣真菌感染的重要誘因:氣管插管、導(dǎo)尿、血液和腹膜透析、介入治療等侵入性診療操作、大型外科手術(shù)等醫(yī)源性因素破壞了人體的天然屏障。我們分離的69株標(biāo)本中，15%來自腦外科，以昏迷患者和深部組織創(chuàng)傷患者真菌感染比較常見。15%來自腫瘤科，以肝癌、肺癌占大多數(shù)。住院日長、大劑量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，是真菌感染的直接誘因。

文獻(xiàn)報道，念珠菌血癥死亡率高達(dá)45% ～75%［2］。真菌引起的醫(yī)院感染率增多，感染的菌種不再局限于幾種，針對不同的真菌其耐藥性有所提高，白色念珠菌感染由原來的占絕對優(yōu)勢到逐漸下降到50%，而熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌的檢出率大有提高，這與國內(nèi)的報道基本一致［3］。不同的標(biāo)本來源，酵母樣真菌的構(gòu)成比也有差異。在尿液標(biāo)本中以熱帶念珠菌為主，白色念珠菌、光滑念珠菌次之，在其他的CVP管和無菌體液中，白色念珠菌、近平滑念珠菌分列前3位，但其他各種的酵母樣真菌均有檢出，占9%，菌種種類有近10種。

由于越來越多的廣譜抗生素的使用，使臨床上耐藥真菌逐漸增多，與文獻(xiàn)報道相近［4］。我們分離的69株真菌中，白色念珠菌、光滑念珠菌和熱帶念珠菌對5FC、AMB、NYS較敏感，而MIC、ECO、KET耐藥率稍高，克柔念珠菌對5FC耐藥。不同種類的真菌耐藥譜是相對穩(wěn)定的，目前，臨床較普遍使用的抗真菌藥物是氟康唑，對白色念珠菌、熱帶念珠菌及近平滑念珠菌耐藥率已經(jīng)達(dá)到40.1%［5］，可能因為氟康唑?qū)饣钪榫?、克柔念珠菌存在天然耐藥現(xiàn)象有關(guān)。

真菌感染是一種難治性疾病，病死率很高。在臨床工作中針對真菌感染應(yīng)該做到積極預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，及時進(jìn)行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)臨床合理使用抗真菌藥物，以提高治愈率，降低病死率［6］。

1 衛(wèi)生部醫(yī)政司主編.全國臨床檢驗操作規(guī)程.第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006.736-753.

2 李若瑜，王瑞禮.密切結(jié)合臨床提高真菌學(xué)檢驗水平.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2003，26:521-523.

3 陶風(fēng)蓉，宣天芝，張秀珍.用E-test方法監(jiān)測酵母樣真菌對氟康唑的耐藥性.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12:632-633.

4 李偉，李若瑜.深部真菌感染的實驗室診斷和藥敏試驗.中國感染與化療雜志，2007，7:289-292.

5 姚正國，黃憲章，范秋蓮，等.酵母菌對氟康唑的藥物敏感實驗分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14:44.

6 吳建華，沈潔，王英，等.院內(nèi)患者深部真菌感染的流行病學(xué)調(diào)查.中國真菌學(xué)雜志，2006，1:337-339.