郭谷生 林林輝 林瑞杰 郭華強(qiáng) 陳偉健

顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出是指在顱腦損傷患者進(jìn)行開顱術(shù)時(shí)，在切開硬腦膜后、清除血腫過程中或血腫清除后，由于種種原因有時(shí)腦組織會短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性膨出［1］，它是顱腦外傷開顱術(shù)中常見的并發(fā)癥，而且手術(shù)預(yù)后差，病死率高。急性腦膨出往往在短的時(shí)間內(nèi)形成，而且無法從術(shù)前CT表現(xiàn)得到解釋，因此使手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中處理頗為棘手，如處理不當(dāng)則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為探討顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出原因，選取我院37例顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出的患者為研究對象，采用回顧性研究法開展分析研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2007年1月至2009年12月，我院37例顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨的患者為研究對象，其中男25例，女11例;年齡19～63歲，平均年齡41.2歲。按照致傷原因分類，車禍21例，墜落傷10例，打擊傷6例。

1.2 臨床診斷 術(shù)前對37例患者進(jìn)行GCS評分，其中9～2分6例，6～8分11例，3～5分20例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大者22例，雙側(cè)瞳孔散大者15例。術(shù)前CT顯示，手術(shù)側(cè)硬膜下血腫13例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫7例，硬膜外血腫5例，對側(cè)顱骨或顱底骨折14例，骨折并腦挫裂傷8例，小硬膜外血腫者11例?；颊咴陲B腦外傷開顱術(shù)中均出現(xiàn)急性腦膨出。

1.3 治療方法 采用綜合性治療方法應(yīng)對術(shù)中出現(xiàn)的急性腦膨出，根據(jù)腦膨出發(fā)生的不同原因進(jìn)行具體處理。術(shù)前保持患者呼吸道通暢，病情特重或有呼吸道誤吸患者，在開顱之前行氣管切開術(shù)。務(wù)必保證患者腦部供氧，同時(shí)采用糾正休克、脫水等治療。而且在術(shù)前采用顱骨CT三維重建，以顯示顱骨骨折的走向，可以幫助醫(yī)生對術(shù)中出現(xiàn)對側(cè)遲發(fā)性血腫引起的急性腦膨出的可能性有充足的判斷依據(jù)。手術(shù)中，根據(jù)患者病情采用病側(cè)顱骨額顳頂大骨瓣去除，或加內(nèi)減壓術(shù)，清除血腫，去除壞死腦組織，切除傷側(cè)額葉、顳葉等，或雙側(cè)去骨瓣開顱減壓術(shù)。手術(shù)中采用自體血回輸術(shù)，在保證足夠血源的同時(shí)，防止患者因?yàn)楫愺w輸血而患病。術(shù)中間斷性的降低全身動脈壓來控制頑固性的腦膨出，術(shù)后即行頭顱CT復(fù)查。

1.4 研究方法 采用回顧性分析，對其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討原因，并提出預(yù)防建議。

2 結(jié)果

2.1 急性腦膨出原因 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫13例中同側(cè)深部血腫3例，對側(cè)顱內(nèi)血腫4例，對側(cè)硬膜下血腫4例，對側(cè)硬膜外血腫5例。其他原因4例中，創(chuàng)傷后呼吸困難、創(chuàng)傷后休克各1例，術(shù)中低血壓導(dǎo)致腦組織缺血缺氧2例。見表1。

表1 急性腦膨出原因分類

2.2 治療結(jié)果 對37例患者進(jìn)行6～12個(gè)月的預(yù)后隨訪，急性腦膨出病死率為54.05%。見表2。

表2 各類原因急性腦膨治療結(jié)果

3 討論

急性腦膨出是顱腦外傷開顱術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，是神經(jīng)外科重癥之一，病情嚴(yán)重且變化快，處理棘手，預(yù)后極差，病死率高。國內(nèi)外研究指出，顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的病死率在50% ～70%［2，3］。本次研究中，37例急性腦膨出患者死亡20例，病死率54.05%。根據(jù)研究本次研究結(jié)果，遲發(fā)型顱內(nèi)血腫和急性彌漫性腦腫脹為多見原因，占到68.84%。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因，其早期主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、頭顱外傷史、頭顱CT或MRI及復(fù)查來確診。據(jù)相關(guān)報(bào)道，神經(jīng)外科醫(yī)生能夠通過外科手術(shù)手段處理遲發(fā)顱內(nèi)血腫，并且有良好的預(yù)后。在手術(shù)中產(chǎn)生遲發(fā)顱內(nèi)血腫，與壓力填塞效應(yīng)的減輕消除有關(guān)，其具體部位主要發(fā)生在對側(cè)硬膜下、對側(cè)腦內(nèi)、同側(cè)硬膜下和同側(cè)腦內(nèi)。當(dāng)手術(shù)將大骨瓣去除、腦膜剪開、顱內(nèi)血腫清除、降低顱內(nèi)壓、使用脫水劑后，患者腦內(nèi)的壓力填塞效應(yīng)會突然消失或者減輕，顱內(nèi)容物的迅速移位，原來已經(jīng)破損部位出血，同時(shí)喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管也可因血管內(nèi)外壓力差陡增而破損出血，產(chǎn)生遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致產(chǎn)生術(shù)中急性腦膨出［4，5］。總結(jié)13例術(shù)中遲發(fā)性血腫術(shù)前的影像學(xué)征象，對具有下述征象的患者，在術(shù)前應(yīng)作好防止術(shù)中急性腦膨出的準(zhǔn)備:(1)顱腦CT顯示中線移位＞1.0 cm;(2)顱骨骨折線較長。(3)對側(cè)硬膜外或硬膜下已形成小血腫;(4)骨折線與硬腦膜動脈走行交叉;(5)腦挫裂傷嚴(yán)重、已形成腦內(nèi)小血腫或蛛血。處理原則為以保護(hù)好膨出腦組織為主，緩慢減輕顱內(nèi)壓。

急性腦腫脹也是術(shù)中腦膨出的常見原因，而且臨床發(fā)展迅速，手術(shù)中處理較為困難。多數(shù)患者往往由于不能遏制的顱內(nèi)高壓以及由此引起的各種并發(fā)癥而于短期內(nèi)死亡。急性彌漫性腦腫脹是由于顱腦外傷及其繼發(fā)性損害，損傷了患者的血管運(yùn)動中樞，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能減弱或喪失，從而引起腦血管擴(kuò)張，血流量增大，最終形成腦腫脹。一旦出現(xiàn)這種情況，必須將膨出組織切除。排除導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素之后，判斷是否有其他部位的血腫形成，及時(shí)將患者送CT室復(fù)查確定，及時(shí)處理遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，以免耽誤病情，影響預(yù)后［6］。

綜上所述，顱腦外傷開顱術(shù)中急性腦膨出預(yù)后差，死亡率與殘廢率很高。目前沒有較完善的治療方案，治療上還有很多尚未解決的問題。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在對相關(guān)病例進(jìn)行深入研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)和CT征象以及病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案，強(qiáng)化有針對性的治療措施，以求達(dá)到更好的臨床效果。

1 李衛(wèi)賢，楊林，魏璐城，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，16:507-509.

2 董吉榮，江基堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治(附89例報(bào)告).中華神經(jīng)外科雜志，1999，15:7-9.

3 江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重癥顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20:40-43.

4 Lobato RD，Sarabia R，Cordobes F.Posttraumatic cerebral hemispheric swelling.Analysis of 55 cases studied with computerized tomography.Neurosurgery，1988，68:417-423.

5 楊醫(yī)通.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的臨床研究.河北醫(yī)藥，2010，32:1234-1236.

6 Gade GH，Becker DP，Miller JD.Acute brain swelling during operation.In:you mans JR.eds.Neurological surgery.Philadephia:Saunders，1990，11:2087.