折瑞蓮 魏曉萍 汪楊 蘇放明

盆底功能障礙性疾病(PFD)是指由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷或者損傷造成的疾病，主要包括盆腔臟器脫垂(POP)、壓力性尿失禁(SUI)和女性性功能障礙(FSD)，實(shí)際發(fā)病率很高，是一個(gè)在全球范圍內(nèi)普遍受到重視的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。PFD的發(fā)病與妊娠及分娩有很大關(guān)系。本研究通過(guò)探討不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能影響，旨在為預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10至11月在我院產(chǎn)科門(mén)診就診的產(chǎn)后6～8周的初產(chǎn)婦105例，年齡18～35歲;均為初產(chǎn)婦;排除雙胎、前置胎盤(pán)、先兆早產(chǎn)、羊水量異常、胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠期糖尿病等病理妊娠。分娩時(shí)孕周37+3～41+6周;順產(chǎn)組74例，選擇性剖宮產(chǎn)組31例。2組年齡、身高、體重指數(shù)、孕周、新生兒體重、身長(zhǎng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 ±s

表1 2組一般資料比較 ±s

組別 年齡(歲)身高(cm)體重指數(shù)(kg/m2)新生兒體重(kg)新生兒身長(zhǎng)(cm)順產(chǎn)組(n=74) 26.3±2.2 159.0±3.2 24.2±2.3 3.3±0.4 49.3±2.2選擇性剖宮產(chǎn)組(n=31) 27.2±2.0 158.2±2.9 25.4±2.2 3.4±1.1 49.0±1.7

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)后6～8周檢測(cè)指標(biāo):①POP-Q評(píng)分。②手測(cè)盆底肌力評(píng)定。③有漏尿史者行護(hù)墊實(shí)驗(yàn):參照國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦的1 h護(hù)墊實(shí)驗(yàn)＞1 g為陽(yáng)性。④超聲測(cè)量殘余尿量。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)POP-Q評(píng)分診斷POP。根據(jù)國(guó)際尿失禁問(wèn)卷及護(hù)墊實(shí)驗(yàn)診斷SUI。

1.2.3 檢查方法:POP-Q評(píng)分:參照2008年人民衛(wèi)生出版社出版的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。尿墊試驗(yàn):參照國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)推薦的1 h尿墊試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

順產(chǎn)組POP發(fā)生率77.03%(57/74)，選擇性剖宮產(chǎn)組38.71%(12/31)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);順產(chǎn)組產(chǎn)后SUI發(fā)生率31.08%(23/74)，選擇性剖宮產(chǎn)組3.23% (1/31)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

PFD是一個(gè)在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題，具有很高的發(fā)病率。朱蘭等［1］研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)成年女性SUI發(fā)病率6.3%～26.3%，武漢地區(qū)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示SUI發(fā)病率18.5%［2］。PFD已成為影響老年女性健康和生活質(zhì)量的醫(yī)療問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題。

研究表明，PFD的發(fā)生是多種因素作用的結(jié)果，與患者年齡、妊娠、陰道分娩次數(shù)、肥胖、絕經(jīng)、糖尿病、長(zhǎng)期慢性疾病(如長(zhǎng)期便秘、咳嗽等)、盆腔手術(shù)、尿路感染等有關(guān)。其中與妊娠和分娩關(guān)系較大［3］。妊娠期雌激素、孕激素和松弛素水平較非孕期明顯升高，對(duì)盆底膠原代謝產(chǎn)生一定的影響，這些激素均參與妊娠期盆底結(jié)構(gòu)的重構(gòu)過(guò)程;妊娠期間，隨著孕周的增加，子宮重量逐漸增加、子宮位置逐漸變得垂直，導(dǎo)致直接壓向盆底支持組織和生殖裂孔的重力增加，因而誘發(fā)POP和SUI的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，初孕未產(chǎn)者的POP-Q分期高于未妊娠者，妊娠晚期者又高于妊娠早期［4］。由此得出妊娠是獨(dú)立于分娩以外導(dǎo)致POP和SUI的高危因素。

分娩是導(dǎo)致POP和SUI的另一高危因素，但不同分娩方式的影響不同。美國(guó)學(xué)者的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，陰道分娩是PFD的獨(dú)立高危因素，剖宮產(chǎn)則對(duì)PFD有保護(hù)作用［5］。陰道分娩能夠引起盆底肌肉受損，造成泌尿生殖道的支持組織發(fā)生損傷，并和產(chǎn)后尿失禁發(fā)病密切相關(guān)，這可能與支配盆底的肌肉和尿道括約肌所受的機(jī)械性損傷有關(guān)。盆底骨骼肌的張力在維持盆底支持功能中發(fā)揮著非常重要的作用，而骨骼肌的活動(dòng)均受神經(jīng)末梢的支配。Snooks等［6］通過(guò)神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)，陰道分娩造成盆底肌肉組織部分去神經(jīng)支配和陰部神經(jīng)障礙，這種改變?cè)赑OP和SUI患者尤為明顯。神經(jīng)障礙會(huì)導(dǎo)致局部肌肉萎縮變薄和肌肉張力降低。選擇性剖宮產(chǎn)沒(méi)有經(jīng)歷陰道分娩時(shí)的損傷過(guò)程。

本文結(jié)果顯示，順產(chǎn)組發(fā)生POP和SUI的機(jī)會(huì)均高于選擇性剖宮產(chǎn)組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能有一定的保護(hù)作用，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致，但與張曉薇等［7］的研究結(jié)果有所不同，張曉薇的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后6～8周時(shí)，SUI發(fā)生率在選擇性剖宮產(chǎn)組較順產(chǎn)組發(fā)生率低，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可能與該研究樣本量較小有關(guān)。但分娩方式對(duì)盆底功能的近期和遠(yuǎn)期的影響，尚需進(jìn)一步大樣本的觀察研究。

本文結(jié)果顯示，順產(chǎn)組POP和SUI的發(fā)生率均高于選擇性剖宮產(chǎn)組，表明選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能有保護(hù)作用，但不能以此作為剖宮產(chǎn)的指征，原因如下:(1)PFD發(fā)生的確切病因尚未完全明了，與多種因素有關(guān)，而非分娩方式一種影響因素，妊娠本身是獨(dú)立于分娩以外導(dǎo)致POP和SUI的高危因素之一，本文中選擇性剖宮產(chǎn)組POP和SUI的發(fā)生率分別為38.71%(12/31)和3.23%(1/31)，也說(shuō)明選擇性剖宮產(chǎn)不能避免POP和SUI的發(fā)生;(2)剖宮產(chǎn)術(shù)增加了產(chǎn)婦創(chuàng)傷、出血、感染、傷口愈合不良等一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本;(3)盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，包括低頻電刺激和生物反饋治療，能夠提高盆底肌肉張力，降低尿失禁發(fā)生，改善陰道脫垂［8，9］。

由上可見(jiàn)，分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能障礙性疾病的發(fā)生有影響，選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)早期盆底功能有一定的保護(hù)作用，但這不能作為剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)盆底功能的遠(yuǎn)期保護(hù)作用，尚需進(jìn)行長(zhǎng)期大樣本的研究。

1 朱蘭，郎景和，王宏，等.北京地區(qū)成年女性尿失禁的流行病學(xué)研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，89:728-731.

2 陳園，杜廣輝，楊為民，等.武漢市社區(qū)人群尿失禁發(fā)病情況流行病學(xué)調(diào)查.臨床泌尿外雜志，2004，19:297-299.

3 朱蘭.重視影響生活質(zhì)量的女性盆底功能障礙性疾病.疑難病雜志，2010，9:165-167.

4 Tegerstedt G，Maehle-Schmidt M，Nyren O，et al.Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a swedish population.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16:497-503.

5 Emily S，Lukacz MD，Jean M，et al.Mode of delivery，and pelvic floor disorders.Obstet Gynecol，2006，107:1253-1260.

6 Snooks SJ，Swash M，Machers SE，et al.Effect of vaginal delivery on the pelvic floor:a 5-year follow-up.Br J Surg，1990，77:1358.

7 張曉薇，曲堅(jiān).不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底功能的影響.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24:590-592.

8 王雅賢，劉穎琳，陳少青，等.產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練對(duì)改善盆底功能的作用分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，8:593-595.

9 王雅賢，劉穎琳，陳少青，等.產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練對(duì)改善盆底功能的作用分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，8:593-595.