張麗芳 孟江濤

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)系指急性一氧化碳中毒昏迷患者神志恢復(fù)正常后，經(jīng)歷一段“假愈期”(2～60 d)，又出現(xiàn)一系列精神、神經(jīng)癥狀，這種現(xiàn)象稱為遲發(fā)腦病。其后遺癥多，如不積極治療甚至危及生命或終身殘廢。目前治療此病仍以高壓氧治療為主，但其效果并不理想。我院在高壓氧常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用依達拉奉聯(lián)合黃芪治療遲發(fā)腦病，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年11月至2009年12月我院收治DEACMP患者，共60例。均有明確的一氧化碳中毒病史，急性期均有不同程度的昏迷。均符合第6版《內(nèi)科學(xué)》DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。并行腦電圖、頭顱CT或MRI檢查，排除急性腦血管病和其他原因造成的腦病。將60例DEACMP隨機分為對照組和治療組，每組30例。治療組男18例，女12例;年齡30～82歲;昏迷時間4～72 h;有高血壓病病史8例，糖尿病病史3例，腦梗死病史4例。對照組男17例，女13例;年齡27～81歲;昏迷時間3～70 h;高血壓病病史9例，糖尿病病史2例，腦梗死病史3例。2組性別比較、年齡、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分及合并高血壓、糖尿病、腦梗死疾病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均給予高壓氧治療，并靜脈滴注營養(yǎng)腦細胞(如納洛酮、胞二磷膽堿、細胞色素C、腦活素等)、改善腦部血液循環(huán)(如丹參、川芎嗪、葛根素等制劑)、脫水(如甘露醇、七葉皂甙)、抗感染、預(yù)防應(yīng)激潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等藥物。在此基礎(chǔ)上，治療組加用依達拉奉30 mg+0.9%氯化鈉溶液250 ml，2次/d，黃芪20 ml+0.9氯化鈉溶液100 ml，1次/d，14 d為1個療程，間隔2～3 d進行第2個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后對NIHSS評分進行評定，監(jiān)測血清超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)水平。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)痊愈:神志清楚，語言流利，行走自如，生活能夠自理，腦電圖正常;(2)顯效:智力較前明顯提高，近似常人，但時有表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，腦電圖大致正常;(3)進步:癥狀、體征較前減輕，但不甚明顯，腦電圖異常;(4)無效:癥狀、體征無改變，腦電圖檢查未見好轉(zhuǎn)?？傆行槿?顯效+進步。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后臨床療效比較 見表1。

表1 2組療效觀察結(jié)果 n=30，例(%)

2.2 治療前后NIHSS評分比較 治療組NHISSP評分較對照組低(P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分比較n=30，分，±s

表2 2組治療前后NIHSS評分比較n=30，分，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后治療組 29±10 11±5*對照組28±11 16±8

2.3 治療前后血清SOD活性及MDA水平比較 見表3。

表3 血清SOD和MDA水平變化比較 n=30，±s

表3 血清SOD和MDA水平變化比較 n=30，±s

注:與對照組比較，*P＜0.01

組別 SOD(U/ml)治療前 治療后MDA(μmol/L)治療前 治療后治療組 68±11 99±13* 13.8±1.7 7.9±1.3*對照組68±10 82±12 13.9±1.6 10.4±1.7

3 討論

急性一氧化碳中毒患者在急性期意識障礙恢復(fù)正常后，經(jīng)過一段時間的假愈期，可突然出現(xiàn)癡呆、木僵、遺忘綜合征或去皮質(zhì)強直等。DEACMP的發(fā)生率各家報道相差較大，國內(nèi)為10%～30%，國外為0.8%～43%［2］。目前對DEACMP的發(fā)病機制有多種學(xué)說，主要有以下幾種。(1)缺血缺氧學(xué)說:一氧化碳(CO)與血紅蛋白(Hb)的結(jié)合，不僅妨礙了氧與Hb的結(jié)合，而且抑制了氧的解離，引起細胞線粒體呼吸功能障礙，使ATP生成減少造成全身組織尤其是腦組織出現(xiàn)能量代謝障礙，最終出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。(2)細胞毒損傷機制:一氧化碳與含鐵的Hb及含鐵的酶類結(jié)合，使心肌骨骼肌功能受損以及細胞內(nèi)酶失活，氧利用發(fā)生障礙，當(dāng)腦細胞受損后便形成DEACMP。(3)再灌注損傷和自由基學(xué)說:實驗已證實:DEACMP患者大腦再灌注過程中會生成大量的自由基，這些自由基會使細胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)增強，引起線粒體功能障礙，導(dǎo)致細胞受損DEACMP形成。(4)興奮性氨基酸和細胞凋亡:DEACMP患者腦脊液中興奮性氨基酸水平明顯升高［3］，而實驗已證實谷氨酸受體抑制劑可抑制一氧化碳中毒小鼠海馬的神經(jīng)變性，提示谷氨酸及細胞凋亡在DEACMP的發(fā)生中確有一定的作用［4］。

依達拉奉是目前臨床常用的自由基清除劑，既可抗氧化又能清除自由基。分子量小，具有親脂性，血腦屏障的通透性約為60%，靜脈給藥可在腦內(nèi)達到有效治療濃度［5］。能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，抑制氧自由基的產(chǎn)生，刺激前列環(huán)素的生成，減少炎性介質(zhì)白細胞三烯的生成，降低羥自由基的濃度，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡;抑制血管內(nèi)皮細胞損害，抑制腦水腫，改善神經(jīng)功能，抑制缺血后血管內(nèi)皮細胞的損害［6］。依達拉奉通過抑制自由基的生成，減輕炎性反應(yīng)，抑制腦水腫進而保護腦細胞，可改善患者神經(jīng)功能缺損評分，使患者血清SOD活性明顯升高，MDA水平下降。

祖國醫(yī)學(xué)證實，黃芪具有健腦、安神和增強記憶力的作用，主要用于治療成人氣虛血瘀型心腦血管疾病。黃芪是滋補型中藥，其味甘、性溫，具有很強的自由基清除作用，其所含有的黃酮類物質(zhì)能夠抑制脂質(zhì)過氧化，增加超氧化物歧化酶活性，降低缺血后再灌注腦組織中自由基產(chǎn)生。有研究也證實黃芪注射液具有降低腦缺血再灌注后腦組織的興奮性氨基酸含量、增加NO含量、抑制Fos、Jun蛋白表達等作用［7，8］。黃芪具有穩(wěn)定細胞膜，改善細胞營養(yǎng)和細胞微粒功能，降低細胞耗氧量，延長細胞存活時間的作用［9］。能抑制血栓素A促進前列腺素合成，抑制血小板內(nèi)5-羥色胺的合成及釋放，改善高凝狀態(tài)，可抑制血小板凝集，改善微循環(huán)，降低血液粘稠度，降低血脂，預(yù)防血栓形成［10］。

本文認為，依達拉奉聯(lián)合黃芪可加強自由基的清除，能夠明顯改善DEACMP患者的預(yù)后和生活質(zhì)量，具有較好的臨床療效。

1 葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004. 973.

2 崔書杰，趙金垣.急性CO中毒遲發(fā)性腦病的治療研究進展.職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)激救援，2002，20:35-38.

3 武濤，胡亞卓，黨根喜，等.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病51例臨床分析.疑難病雜志，2010，9:615-616.

4 胨曉文，張國秀.高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病臨床分析.臨床醫(yī)學(xué)，2000.26:60-61.

5 Pierson A，Ragot R，Hoof JV，et al.Heterogeneity of information processing alterations according to dimensions of depression:an event 2 related potentials study.Biol Psychiatry，1996，40:98-115.

6 韋敏，肖億.RP-HPLC法測定人血清中依達拉奉的濃度.中國藥房，2007，18:5901.

7 曲友直，高國棟，趙燕玲.丹參、黃芪合用對腦缺血再灌注后腦組織Fos、Jun蛋白表達的影響.中國臨床康復(fù)，2003，7:840-841.

8 閔小芬，李衛(wèi)平，王紹斌，等.黃芪提取物對局灶性腦缺血再灌注損傷的抗氧化及線粒體保護作用.中國藥理學(xué)通報，2005，21:216-219.

9 孔喜良.黃芪多糖對大鼠肌組織能量代謝的影響.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:1907-1910.

10 王雁冰，楊虹，趙青.黃芪注射液合燈盞花素注射液治療腦梗死50例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12:947.