萬向軍 張耕 劉紅藝 趙冬梅 阮海玲 劉美宏 賈衛(wèi)平

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是腦卒中后常見和嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20% ～60%［1］，抑郁不僅直接影響患者的生活質(zhì)量和治療，而且延緩腦卒中的康復(fù)，導(dǎo)致死亡的危險性增加2.4倍［2］，因此，了解腦卒中后發(fā)生抑郁的影響因素，對防治腦卒中后抑郁、提高療效至關(guān)重要。本文分析了我院老年病科住院的195例腦卒中患者抑郁發(fā)生的影響因素，提出相應(yīng)的護理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年8月至2010年8月在我科住院的腦卒中患者195例，均經(jīng)臨床CT或MRI確診，符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，排除腦卒中前有抑郁癥、嚴重精神障礙、失語和癡呆者。其中，男116例，女79例;年齡60～83歲，平均年齡(72±10)歲。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)的評定采用Zung編制的SDS［3］，量表包括20個項目，每個項目按癥狀出現(xiàn)頻度分4個等級(1、2、3、4分)，各條目累計分/80為抑郁指數(shù)，指數(shù)范圍為0.25～1.00，評分指數(shù)＜0.50為無抑郁，≥0.50視為抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。一般由患者自行填寫，填表有困難者由護士協(xié)助完成。

1.2.2 日常生活能力評定量表(activity of daily living scale，ADL，又稱BI)的評定 采用 Mahoney和 Barthel設(shè)計的 ADL，廣泛用于腦卒中的臨床試驗［4］。評定內(nèi)容包括大便、小便、梳妝、上廁所、進食、行走、穿衣等10個項目，ADL能力分級＞60分為良，表示生活基本自理，41～60分為中，表示有功能障礙，稍有依賴，≤40分為差，表示依賴明顯或完全依賴。

1.2.3 自制的一般資料表調(diào)查 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、發(fā)病部位、發(fā)病類型、醫(yī)療負擔及家庭關(guān)系等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁的發(fā)生情況 195例腦卒中患者中，發(fā)生，PSD 74例(37.9%)。SDS評分情況見表1。

表1 195例腦卒中患者的SDS評分分布

2.2 抑郁發(fā)生的影響因素 不論有無抑郁的腦卒中患者，在性別、年齡、發(fā)病部位、發(fā)病類型諸方面差異均未見統(tǒng)計學(xué)(P＞0.05)，而生活自理能力差、文化程度較低、喪偶、醫(yī)療負擔重及家庭關(guān)系差的腦卒中患者，更容易發(fā)生抑郁(P＜0.05)。而且，SDS評分與ADL評分呈顯著負相關(guān)(r=-0.285，P＜0.05)，即日常生活能力越差，則抑郁的程度越嚴重。見表2、3。

表2 有無抑郁的腦卒中患者相關(guān)因素比較 例(%)

表3 PSD患者抑郁程度與日常生活自理能力的關(guān)系分，±s

表3 PSD患者抑郁程度與日常生活自理能力的關(guān)系分，±s

抑郁程度 SDS評分 ADL 評分輕度(n=36)0.56±0.18 64±12中度(n=32) 0.61±0.14 50±8重度(n=6)0.72±0.25 36±9

3 討論

PSD指腦卒中發(fā)生后，除神經(jīng)功能缺損外，患者出現(xiàn)情緒低落、消極、悲觀、自罪、焦慮、淡漠、認知障礙等病癥。是腦卒中后一個普遍而嚴重的并發(fā)癥，本組腦卒中患者抑郁的發(fā)病率為37.9%，與國外報道的43%［5］及國內(nèi)研究為34.2%［6］的發(fā)病率基本相似。

本文對老年腦卒中患者的調(diào)查表明，在人口學(xué)因素中，患者的文化程度較低者容易發(fā)生抑郁，這可能與其對疾病的認識及對預(yù)后的看法局限有一定的關(guān)系;但不同年齡和性別與抑郁的發(fā)生未見顯著差異。從腦病變來看，病變部位和病變種類與抑郁的發(fā)生均無顯著關(guān)系，關(guān)于病變部位與PSD發(fā)病的關(guān)系觀點不一，有的認為左側(cè)額葉病變與抑郁的發(fā)生關(guān)系密切，本文發(fā)現(xiàn)老年腦卒中的左、右與雙側(cè)病變者未見差異，這可能與老年人雙側(cè)腦白質(zhì)完整性均下降有關(guān)［7］，在此基礎(chǔ)上不同部位發(fā)生腦卒中，由于腦缺血、缺氧、腦水腫致腦實質(zhì)損害、代謝紊亂、功能失調(diào)，影響神經(jīng)通路和神經(jīng)遞質(zhì)，更易導(dǎo)致抑郁。

總之，促進腦卒中患者發(fā)生抑郁的因素有生活自理能力差，文化程度較低、喪偶、家庭關(guān)系緊張，醫(yī)療負擔重等，為了更好地提高療效，提出下列護理策略:(1)認真進行心理護理診斷，建立全方位的多元心理護理策略 收集PSD患者的主客觀資料，進行分析整理，從醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)三維結(jié)構(gòu)中做出心理護理診斷，在藥物治療同時，配合生物-心理-環(huán)境-社會綜合干預(yù)的多元心理護理策略，制定個體化的心理護理方案。(2)加強護患溝通，糾正認知偏差 通過與患者交談，給予真誠的安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)及鼓勵，針對恐懼悲觀、焦慮急躁、喪失信心、睡眠紊亂、思維改變和自傷危險等，進行個體化的心理疏導(dǎo)。(3)挖掘內(nèi)在動力，調(diào)動主觀抗病能力指導(dǎo)患者樹立清晰現(xiàn)實的目標和方向，挖掘患者的內(nèi)在動力，建立成功的信念，調(diào)動其主觀抗病能力及配合醫(yī)護治療的自覺性，使其成為治療的積極參與者，達到自助的效果。(4)重塑健康行為，進行康復(fù)訓(xùn)練通過語言、表情、行為和暗示，調(diào)整和矯正患者的病態(tài)心理和異常行為，培養(yǎng)良好的生活規(guī)律，保證充足的睡眠和營養(yǎng)，重塑健康的行為。(5)動員各種力量，建立良好的社會支持與患者周圍的人溝通，動員家人和朋友共同關(guān)心、體貼、鼓勵和幫助患者，使其感到很多人都在關(guān)心他、支持他，使家屬配合，共同做好穩(wěn)定患者情緒的工作。動員一切力量，給患者更多心理和精神上的支持，促進患者康復(fù)。

1 Johson JL，Minarik PA，Nystrom KV，et al.Poststroke depression incidience and risk factors:an integrative literature review.JNeurosci Nurs，2006，38:316-317.

2 Clark MS，Smith DS.The effects of depression and abnormal illness behaviour on outcome following rehabilitation from storke.Clink Rehabilo，1998，12:73-80.

3 張島民主編.醫(yī)學(xué)心理學(xué).第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004.110-111，185-187.

4 Keith RA，Granger CV，Hamilton BB，et al.The funtional independence measure:A new tool for rehabilitation.In:Eisenberg M，Griesiak R.Advances in clinical rehabilitation.New York:Springer Verlag，1987.6-18.5 Verdelho A，Henon H，Lebert E，et al.Depressive symptoms after stroke and relationship with dementia.Neurology，2004，62:905-911.

6 龍清，劉永珍，蔡卓基，等.腦卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)病率及相關(guān)因素.中華神經(jīng)科雜志，2001，34:145-14.

7 尋廣磊，陳晉東，趙靖平，等.首次發(fā)病未用藥老年抑郁癥患者腦白質(zhì)完整性的彌散張量成像研究.中華精神科雜志，2010，43:75-78.