趙靜 耿文慧 王雅棣 王明霞 紀(jì)武花 賈曉懿 黃曉婷

靜脈給藥由于藥物直接進(jìn)入機(jī)體，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，血藥濃度高，對(duì)機(jī)體刺激性大等，是發(fā)生藥物不良反應(yīng)最高的給藥途徑，而速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，尤其Ⅲ度及以上的過(guò)敏反應(yīng)，因其發(fā)生迅速，影響患者的呼吸循環(huán)功能，若搶救不及時(shí)，會(huì)危及患者生命，所以及時(shí)有效的救治與護(hù)理，規(guī)范的用藥管理，是患者搶救成功的關(guān)鍵，2004年3月至2010年11月，我科共發(fā)生因靜脈滴注藥物致Ⅲ度速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)患者28例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者中，男17例，女11例;年齡16～78歲，平均年齡53歲;肺癌患者8例、食管癌5例、鼻咽癌4例、胃癌3例、頜下腺癌2例、縱隔惡性腫瘤2例、直腸癌2例、卵巢癌1例、膽囊癌1例，均為Ⅲ～Ⅳ期腫瘤患者。有藥物過(guò)敏史者2例，其中1例患者對(duì)下述藥物中的參麥注射液和多西他賽兩種藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)敏反應(yīng)的評(píng)定參考美國(guó)國(guó)立癌癥研究所CTG擴(kuò)大通用毒性標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅳ度［1］，Ⅰ度:皮膚潮紅;Ⅱ度;蕁麻疹、全身蟻?zhàn)吒?Ⅲ度;心悸、胸悶、支氣管痙攣性呼吸困難;Ⅳ度:過(guò)敏性休克。

1.3 藥物 紫杉醇5例、多西他賽1例、參麥注射液4例、細(xì)辛腦注射液4例、復(fù)方苦參注射液2例、維生素K1注射液4例、注射用硫普羅寧2例、注射用甘露聚糖肽2例、注射用胸腺肽2例、脂肪乳注射液2例。

1.4 各藥物的成份、分子量及輔料情況 見(jiàn)表1。

1.5 急救處理 立即停藥，更換輸液器，改輸0.9%氯化鈉溶液，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑常規(guī)給予氟美松5～10 mg靜脈推注，苯海拉明20～40 mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)給予氧氣吸入，據(jù)患者呼吸情況采取半臥位或床上坐起，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，觀察患者緩解情況，做好搶救記錄。

2 結(jié)果

28例患者除1例在第二次應(yīng)用脂肪乳注射液發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)外，其他均為首次用藥。臨床表現(xiàn)除有心悸、胸悶、呼吸困難、面頸部皮膚發(fā)紺外，其中有2例患者還伴有打噴嚏、流涕、聲嘶、嗆咳、粘痰，3例患者視物模糊，1例患者腰痛，1例患者頭暈、惡心、大汗。反應(yīng)發(fā)生時(shí)間，8例患者直接輸入藥物后2 min發(fā)生Ⅲ度過(guò)敏反應(yīng)，12例自更換該組藥物始4～5 min發(fā)生反應(yīng)，5例換液后7～10 min發(fā)生反應(yīng)，另外3例分別于換液后12、15、20 min發(fā)生反應(yīng)。藥物輸入速度:除參麥注射液20～30滴/min外，其余均為40～60滴/min?；颊咧髟V不適，迅速關(guān)閉輸液器，立即給予氟美松5～10 mg靜脈注射，苯海拉明20～40 mg肌內(nèi)注射處理后，23例患者于2～5 min癥狀緩解，另5例患者分別于10、20、25、30 min、3.5 h(腰痛)癥狀緩解。其中有5例患者在停輸藥物后自行緩解。

表1 各藥物的成份、分子量、輔料

3 討論

3.1 Ⅲ度速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)與年齡、性別和疾病的關(guān)系28例患者中男性多于女性，平均年齡較高，可能與腫瘤的發(fā)病年齡多在中老年有關(guān);從疾病分布看，肺癌與食管癌占多數(shù)，可能與我科收治的肺癌和食管癌患者較多有關(guān)，是否與疾病本身易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。

3.2 Ⅲ度速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)與藥物分子量、輔料的關(guān)系上述藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的原因，與藥物本身分子量較大或藥物的輔料中含有大分子物質(zhì)，具有抗原或半抗原性，易致敏有關(guān)。如參麥注射液、細(xì)辛腦注射液、復(fù)方苦參注射液、維生素K1、多西他賽的輔料中均含有助溶劑聚山梨酯80，它是一個(gè)親水性的表面活性劑，廣泛用于中、西藥注射劑的增溶與乳化，其分子量為1 309.63，屬于大分子化合物，具有致敏性，聚山梨酯80可誘導(dǎo)RBL22H3細(xì)胞脫顆粒，并存在著明顯的量效關(guān)系，在一定濃度范圍內(nèi)，組胺的釋放隨聚山梨酯80濃度的增加而增加。亦有研究證實(shí)聚山梨酯80可以在不依賴細(xì)胞外游離鈣離子的情況下直接誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放活性介質(zhì)，可能是其導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)的重要原因［2］。硫普羅寧和注射用胸腺肽的輔料中含有右旋糖酐40，其平均分子量32 000～42 000，由于是大分子物質(zhì)，具有完全的抗原性，使用時(shí)常有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，發(fā)生率為0.03%～4.7%，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率約0.008%～0.06%。一般認(rèn)為其發(fā)生率與分子量大小有關(guān)，分子量越大，過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率越高［3］;注射用甘露聚糖肽分子量為30 000～60 000，具有抗原性，可觸發(fā)機(jī)體變態(tài)反應(yīng)。脂肪乳注射液所致過(guò)敏反應(yīng)也是因?yàn)槠漭^大乳粒易被機(jī)體誤認(rèn)為是進(jìn)入體內(nèi)的外源性異物，而引起免疫系統(tǒng)反應(yīng)［4］;紫杉醇的助溶劑聚氧乙烯基蓖麻油，是強(qiáng)致敏劑，很容易導(dǎo)致過(guò)敏［5］。聚氧乙烯蓖麻油可以使肥大細(xì)胞去顆粒，釋放組織胺，或激活補(bǔ)體導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。另外，在臨床應(yīng)用時(shí)，大部分使用聚氧乙烯蓖麻油增溶的注射液，一次使用聚氧乙烯蓖麻油的量為1.5～10.3 ml，平均為5 ml，而在紫杉醇注射液中，則破紀(jì)錄地達(dá)到了25.8毫升，這可能是其不良反應(yīng)非常突出的一個(gè)原因。另外紫杉醇具有高度的親脂性，不溶于水，能使普通輸液器中的聚氯乙烯材料的成分分解，釋放DEHP(鄰苯二甲酸酯)物質(zhì)到液體中，是引起過(guò)敏反應(yīng)的另一原因［6］，過(guò)敏反應(yīng)是紫杉醇較特殊的毒副反應(yīng)，其發(fā)生率為39%，嚴(yán)重過(guò)敏發(fā)生率為2%。

3.3 其他 發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)原因除與藥物分子量及所含輔料有關(guān)外，還與藥物本身的成分、制備工藝相關(guān)，并且與患者本身體質(zhì)、年齡、生理機(jī)能、放化療期間各器官功能減退、用藥種類相應(yīng)增多有關(guān)［7］。有研究指出，兩種藥物合用ADR發(fā)生率為3.5%，6種藥物合用ADR發(fā)生率高達(dá)80%［5］。

4 護(hù)理及管理體會(huì)

4.1 增強(qiáng)對(duì)藥物過(guò)敏反應(yīng)的學(xué)習(xí)，提高對(duì)Ⅲ度速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí) 定期組織科內(nèi)護(hù)士尤其是新上崗護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)藥物過(guò)敏反應(yīng)特別是速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)Ⅲ度及以上的臨床表現(xiàn)、應(yīng)急處理預(yù)案、流程等，觀察實(shí)際發(fā)生反應(yīng)時(shí)護(hù)士的應(yīng)急處理能力，并進(jìn)行指導(dǎo)。對(duì)科內(nèi)發(fā)生的藥品的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，上報(bào)藥品科，熟知本科及全院易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，定期總結(jié)搶救經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高應(yīng)急處理能力。

4.2 制定易過(guò)敏藥物的用藥規(guī)范，提高搶救成功率 在應(yīng)用易過(guò)敏藥物前，先詢問(wèn)患者過(guò)敏史，對(duì)該藥過(guò)敏者禁用，對(duì)首次應(yīng)用諸如中藥制劑及含有聚山梨酯80等致敏輔料藥物時(shí)，護(hù)士備急救盤(盤內(nèi)放常規(guī)消毒物品，一次性輸液器一個(gè)，2 ml、5 ml注射器各2個(gè)，250 ml 0.9%氯化鈉溶液一袋，氟美松10 mg、苯海拉明40 mg，腎上腺素1 mg)，放置患者床旁，觀察患者輸液10 min后離開(kāi)，對(duì)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高的藥物，如紫杉醇，醫(yī)護(hù)雙方共同守護(hù)觀察患者10～15 min，并做好記錄，據(jù)筆者及張躍［8］的39例紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)的觀察與護(hù)理的結(jié)果，此類藥物的過(guò)敏反應(yīng)大多在滴注后最初5～10 min內(nèi)發(fā)生。

4.3 做好患者及家屬的健康教育，爭(zhēng)取搶救時(shí)間 藥物的過(guò)敏反應(yīng)是目前醫(yī)療技術(shù)難以預(yù)知和防范的，但由于臨床醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相對(duì)不足，做不到所有藥物首次輸入均有專人守護(hù)，所以告知患者及家屬過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及癥狀，感覺(jué)身體不適時(shí)的緊急處理措施，停輸液體，切勿拔除液路，進(jìn)行呼救，在醫(yī)護(hù)人員到達(dá)之前采取有效措施，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，提高搶救成功率。

4.4 嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)、處理措施及時(shí)正確是搶救成功的關(guān)鍵 更換易致敏藥物后，護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，當(dāng)患者主訴不適時(shí)，首要措施便是關(guān)閉輸液器，阻斷過(guò)敏原進(jìn)一步進(jìn)入患者體內(nèi)，是搶救成功的關(guān)鍵，而后再更換輸液器改輸0.9%氯化鈉溶液，行進(jìn)一步抗過(guò)敏及對(duì)癥治療，從結(jié)果看，28例患者均搶救成功，而其中5例患者在迅速停藥后自行緩解，且緩解時(shí)間與用藥者相比無(wú)明顯差異，由于觀察例數(shù)少，尚不能確定在阻斷過(guò)敏原后何種情況需要抗過(guò)敏處理，何種情況不需要，也待于進(jìn)一步觀察研究。

經(jīng)筆者臨床實(shí)驗(yàn)證明，應(yīng)用普通輸液器或紫杉醇專用輸液器輸入藥物(兩種輸液器的滴系數(shù)均為20滴/ml)，若分別以20、40、60、80、100滴/min的速度滴入計(jì)算，藥物將分別在換液后8分53秒、3分40秒、2分42秒、2分08秒、1分42秒開(kāi)始進(jìn)入患者體內(nèi)，所以在觀察過(guò)程中要做到心中有數(shù)，密切觀察藥物進(jìn)入機(jī)體內(nèi)2～5 min內(nèi)反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，立即采取上述措施，一旦發(fā)生Ⅲ度速發(fā)型藥物過(guò)敏反應(yīng)處理不及時(shí)，就會(huì)發(fā)生過(guò)敏性休克，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡，給患者及家庭帶來(lái)無(wú)可挽回的損失，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，及時(shí)有效的采取急救措施，加強(qiáng)用藥管理，對(duì)于保護(hù)患者生命安全，防治不良后果發(fā)生，具有重要意義。

1 華新民，劉楓林，任憲偉，等.應(yīng)用紫杉醇類藥物前激素預(yù)處理的改進(jìn)及過(guò)敏后再輸入的探討.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2004，18:39.

2 馬偉從，張青，李慧，等.細(xì)辛腦注射液致不良反應(yīng)文獻(xiàn)回顧與原因分析.中國(guó)藥物警戒，2010，7:245.

3 國(guó)家藥典委員會(huì)主編.臨床用藥須知.第3版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2001.428.

4 閆忠芳，陳麗芳，齊玉梅，等.97例脂肪乳注射液致不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析.中國(guó)藥房，2010，21:3039.

5 鄭策，梅丹，王蘭，等.關(guān)注制劑中輔料的不良反應(yīng).中國(guó)藥學(xué)雜志，2005，40:644-649.

6 謝麗梅.紫杉醇治療晚期卵巢癌毒副作用的觀察與護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理，2001，7:39.

7 鄒明暢，房樹(shù)華.186例藥物不良反應(yīng)分析.世界臨床藥物，2008，29: 428.

8 張躍.39例紫杉醇過(guò)敏反應(yīng)的觀察與護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2010，16:95.