梁海雁 王莉

十二導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖廣泛用于冠心病的臨床診斷，但對于老年人心肌缺血診斷的臨床價值有待進(jìn)一步探討。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于為創(chuàng)傷性檢查且價格昂貴在臨床的應(yīng)用中受限。鑒于老年人疾病的特點，如何減少誤診、漏診是臨床醫(yī)師所關(guān)注的問題。本文對老年冠心病患者靜息心電圖與冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行對比分析，旨在觀察心電圖改變對老年患者心肌缺血的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1至12月在北京大學(xué)第一醫(yī)院老年內(nèi)科住院，臨床有典型心絞痛癥狀，入院后行冠狀動脈造影檢查的患者324例，其中男225例，女99例;年齡60～87歲，平均年齡(69±10)歲。其中合并有高膽固醇血癥231例，高血壓210例，糖尿病105例。排除肥厚梗阻型心肌病、心瓣膜病及先心病患者。

1.2 心電圖和冠狀動脈造影 冠心病和動脈粥樣硬化心電圖采用患者靜息狀態(tài)下常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時加做V7～9導(dǎo)聯(lián)。心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn):缺血性ST-T改變，即ST段水平型或下斜型壓低＞0.05 mV伴或不伴有T波倒置［1］。冠狀動脈造影采用常規(guī)方法，進(jìn)行多體位選擇性左、右冠狀動脈造影。陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為:冠狀動脈管腔直徑減少50%以上者［2］。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):心電圖出現(xiàn)缺血型 ST-T改變，ST段壓低≥0.05 mV:水平或下斜型，T波倒置。冠脈造影管腔直徑減少＞50%診斷為冠心病動脈粥樣硬化即動脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。

1.3 敏感性和特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值計算方法敏感性即真陽性率=心電圖、冠狀動脈造影均陽性數(shù)/冠造陽性總數(shù);特異性即真陰性率=心電圖、冠狀動脈造影均陰性數(shù)/冠造陰性總數(shù);陽性預(yù)測值=心電圖、冠狀動脈造影均陽性數(shù)/心電圖陽性總數(shù);陰性預(yù)測值=心電圖、冠狀動脈造影均陰性數(shù)/心電圖陰性總數(shù)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在老年人群中，心電圖診斷冠心病的敏感度為85.4%，特異性為50%，陽性預(yù)測值為93.2%，陰性預(yù)測值為30%。不同性別患者的心電圖與冠狀動脈造影陽性率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。冠狀動脈病變支數(shù)與心電圖陽性率不呈正比。見表1～3。

表1 心電圖與冠狀動脈造影檢查結(jié)果 例(%)

表2 不同性別的心電圖與冠狀動脈造影陽性率 例(%)

表3 冠脈病變與心電圖比較 例(%)

3 討論

心電圖簡便易行、無創(chuàng)價廉、重復(fù)性好，是診斷冠心病的基本方法之一。由于心電圖的ST-T改變是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)，故不能僅根據(jù)心電圖上出現(xiàn)了ST-T改變診斷為冠心病［3］。冠狀動脈有較強(qiáng)的儲備能力，當(dāng)冠狀動脈狹窄使冠脈血供減少30%～60%以上時才出現(xiàn)心電圖缺血性ST-T改變［4］，所以病變局限、冠狀動脈的儲備能力能夠代償?shù)那闆r下可不出現(xiàn)心電圖改變。此外，由于老年人冠脈病變的形成多為緩慢過程，部分閉塞病變常伴有側(cè)支循環(huán)的建立，臨床可無心肌缺血心電圖表現(xiàn)或臨床癥狀。

本組研究對象是60歲以上的老年人，結(jié)果顯示心電圖診斷冠心病的敏感性較高，特異性不理想，性別差異不顯著。冠狀動脈單支、雙支、3支或左主干病變的心電圖陽性率分別為84.8%、90%和83.7%，提示心電圖陽性率不一定與冠脈病變的嚴(yán)重程度呈平行關(guān)系，不能充分反映血管病變的嚴(yán)重程度。本組研究心電圖的陽性預(yù)測價值高為93.2%，而陰性預(yù)測值僅為30%，所以對有癥狀且心電圖異常的老年患者臨床上要引起高度重視。部分嚴(yán)重的冠脈病變可以表現(xiàn)為ST-T正常，推測與冠脈病變所致心肌缺血部位相互對應(yīng)，產(chǎn)生缺血型ST-T向量相互抵消有關(guān)［5］，或由于存在良好的側(cè)支循環(huán)，“缺血”心肌仍有供血，未產(chǎn)生明顯的心肌缺血。因此，臨床醫(yī)師不能僅憑心電圖來估計冠脈病變的嚴(yán)重程度，應(yīng)結(jié)合患者的主訴、病史、體格檢查等綜合分析明確診斷。少數(shù)有心絞痛癥狀、心電圖陽性，但冠脈造影陰性的患者，可能與以下因素有關(guān):(1)冠脈痙攣，冠脈造影時并不一定有陽性發(fā)現(xiàn);(2)冠狀動脈微小血管異常導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙［6］:見于有明顯心絞痛癥狀及心電圖ST-T改變的患者，由于小冠狀動脈張力異常，引起心肌缺血或血流再分布(心內(nèi)膜缺血)，使冠狀動脈血流儲備下降。對直徑0.6 mm以下的血管，冠脈造影不能顯示其病變。(3)心肌代謝異常時，心肌能量供應(yīng)不足而產(chǎn)生心肌缺血癥狀。本組中冠脈正常或有動脈粥樣硬化的患者心電圖陽性率各占50%，其中合并有糖尿病12例，合并有高血壓20例，合并有高膽固醇血癥22例。另外，這2組人群中存在預(yù)激綜合征1例，貧血2例，低氧血癥2例，電解質(zhì)紊亂3例，吸煙者8例，這些都是老年人假陽性率高的原因，導(dǎo)致了心電圖的非缺血性ST-T改變。

老年人心電圖改變與冠狀動脈造影比較，敏感性較強(qiáng)，陽性預(yù)測價值高，但特異性不理想，且冠脈病變的嚴(yán)重程度與心電圖改變不平行。因此，對癥狀典型的心絞痛患者，應(yīng)進(jìn)行臨床綜合評估，必要時進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，以提高冠心病的確診率。鑒于心電圖檢查方法簡單易行、價格低廉，對老年人冠心病的診斷具有臨床價值，其仍應(yīng)作為心肌缺血的基本篩查方法。

1 黃宛主編.臨床心電圖學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.79-86.

2 葉任高，路再英主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.299.

3 陳文彬主編.診斷學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.506-511.

4 鄧玉蓮，許春萱，邱麗汶，等.心電圖負(fù)荷試驗對無癥狀心肌缺血診斷的評價.心電學(xué)雜志，1995，14:217.

5 盧喜烈主編.多導(dǎo)聯(lián)心電圖分析大全.第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.261-262.

6 沈衛(wèi)峰主編.實用介入心臟病學(xué).第1版.上海.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.8.