王怡 張芳 呂大民 陳曉雪

老年糖尿病合并急性心肌梗死患者逐漸增多，我們追蹤137例糖尿病及非糖尿病老年急性心肌梗死患者心功能情況及多種心臟并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行對比分析研究，發(fā)現2組間存在較明顯差異，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年10月至2010年10月確診為ST段抬高性急性心肌梗死患者137例，男65例，年齡75～80歲，平均年齡(77±3)歲;女72例，年齡75～83歲，平均年齡(79±4)歲。其中明確糖尿病59例。全部患者均為首次心肌梗死，并且住院時間均≥24 h。梗死部位為:廣泛前壁27例，前壁54例，前間壁9例，下壁及后壁47例，其中合并右室壁梗死20例。并且排除各種心包疾病、特發(fā)性心肌疾病、肺部疾病、嚴重腦出血及肝、腎功能衰竭等疾病。

1.2 方法 將137例患者分為糖尿病組及非糖尿病組并記錄糖尿病的患病時間、空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等數值。超聲心動圖檢查:儀器采用美國H.pylori-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，探查深度16～20 cm。所有患者均進行超聲心動圖檢查，采集左室長軸、左室短軸、心尖四腔、心尖五腔、左心室兩腔心等多個切面的圖像，常規(guī)記錄左心室舒張末期內徑(LVDD)等，并采用Simpson法計算左心室射血分數(LVEF)，著重心肌梗死后多種心臟并發(fā)癥的仔細探查。

1.3 判定標準

1.3.1 糖尿病診斷標準:空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h或餐后隨機血糖≥11.1 mmol/L時即可診斷為糖尿病。

1.3.2 急性心肌梗死診斷標準:必須具備以下3條中的2條:①典型缺血性胸痛的病史;②心電圖的動態(tài)改變;③心肌壞死的血清標志物升高，并且具有動態(tài)演變。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組LVDD及LVEF比較 2組LVDD及LVEF差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組患者LVDD及LVEF比較 ±s

表1 2組患者LVDD及LVEF比較 ±s

指標 糖尿病組(n=59)非糖尿病組(n=79) t值 P值LVDD(mm)60±5 50±7 8.787 ＜0.01 LVEF(%)40±5 47±6 7.226 ＜0.01

2.2 2組并發(fā)癥比較 糖尿病組并發(fā)癥39例(66.1%)，非糖尿病組并發(fā)癥30例(38.5%)，2組發(fā)生例數及發(fā)生率情況差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是由于冠狀動脈粥樣硬化導致冠狀動脈血流急性減少或中斷，引起系列臨床癥狀。在AMI患者中，有1/3左右的患者為年齡＞75歲的老年，隨者著人口老齡化，比例還在不斷升高，高齡是出現多種并發(fā)癥的主要危險因素，年齡愈高，風險越大，老年AMI并發(fā)癥的診斷及治療已經受到更多關注［1］。同時，糖尿病是動脈粥樣硬化的主要危險因素，在普通人群中冠心病流行率從2%增長至4%，而在成年糖尿病患者中高達55%，老年患者高達70%，不管男性還是女性，糖尿病均是冠心病的獨立危險因素［2］。因此，美國心臟病協(xié)會在1999年發(fā)表的宣言中將糖尿病列為冠心病等危癥。伴有糖尿病的老年冠心病患者，常存在冠狀動脈粥樣硬化明顯，血管狹窄程度累及廣泛，有報道糖尿病合并AMI患者冠狀動脈造影顯著狹窄累及2支以上者占69%［3］，這些特點致使溶栓過程中由于微小血管易出現堵塞而發(fā)生再灌注損傷，因而心肌不能有效的灌注，因此出現心臟并發(fā)癥較多且嚴重。急性心肌梗死早期血糖升高是機體應激反應的表現，使隱性糖尿病顯露，原有糖尿病惡化，高血糖可以通過糖基化氧化、蛋白激酶C激活等過程對組織造成損害，對20個包括95 000余例的長達12.5年的前瞻性研究的Meta分析發(fā)現，高血糖狀態(tài)對心臟功能有損害，甚至未達到DM標準的高血糖也可增加心血管事件的危險性，并且高血糖加重左心室重構等并發(fā)癥的發(fā)生［4］。在EDIC/DCCT(糖尿病干預治療治療及并發(fā)癥流行病/糖尿病控制及并發(fā)癥)試驗中，I型糖尿病患者中初始接受強化胰島素治療后，心血管并發(fā)癥比例顯著下降;在另1項DIGAMI(糖尿病，急性心肌梗死胰島素治療)試驗中糖尿病患者心肌梗死后強化胰島素治療可以顯著改善預后，確定了血糖水平是該患群病死率的強烈預測因子。因此，心肌梗死在老年糖尿病患者中不僅發(fā)病率高，而且心功能較差，急性期并發(fā)癥多，病死率高。血糖增高程度對急性心肌梗死的治療、轉歸都有一定的影響控制［5］，血糖是預防糖尿病引發(fā)AMI及并發(fā)癥的關鍵。而糖化血紅蛋白反映的是在檢測前8～12周內的平均血糖水平，是判斷糖尿病血糖控制的相對金標準。因此，我們提出在老年糖尿病合并急性心肌梗死患者中:(1)積極監(jiān)測空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白;(2)合理控制各項血糖值，盡量調節(jié)至正常范圍;(3)積極選擇合理的再灌注治療方式，保證最大限度的心肌組織灌注，預防并發(fā)癥的發(fā)生;(4)細心監(jiān)測患者出現的各種癥狀及體征，以便及時、有效地進行并發(fā)癥的治療。這樣，我們可以盡量減少或避免各種心臟并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)造良好的預后。

1 Brener SJ，Ellis S，Sapp SK，et al.Predictors of death and reinfarction at 30 days after primary angioplasty:the GUSTO and PAPPORT trials.Am Heart J，2000，139:476-481.

2 張春德，張愛萍，段玉柱，等.應激性高血糖與急性肌梗死預后的關系.中國基層醫(yī)藥，2009，16:1217-1218.

3 茅丹，成興波，呂國萍.老年糖尿病合并急性心肌梗死臨床分析.河北醫(yī)學，2005，11:1197-1198.

4 Hadjadj S，Duengler F，Barriere M.Determination of HbA1C concentrations in patients with acute myocardial infarction:comparison of the DCA 2000 device with the HPLC method.Diabetes Metab，2005，31:290-294.

5 Worthley MI，Holmes AS，Willoughby SR，et al.The deleterious effects of hyperglycemia on platelet function in diabetic patients with acute coronary syndromes mediation by superoxide production，resolution with intensive insulin administration.J AmCoil Cardiol，2007，49:304-310.