胡少東 郝恒劍 徐東 許驥 李靜 李博宇 劉志 夏經(jīng)鋼 王珊 金蔚英 韓濤

近年來(lái)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架術(shù)等介入操作已逐漸為介入醫(yī)師接受使用。經(jīng)皮橈動(dòng)脈途徑具有創(chuàng)傷小，易于觀察傷口，術(shù)后無(wú)體位限制，局部穿刺并發(fā)癥少，患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)，而復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變多數(shù)采用股動(dòng)脈途徑，經(jīng)橈動(dòng)脈行復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變介入治療難度較大，對(duì)器械使用技術(shù)要求較高，本文旨在探討經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的可行性及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月至2010年8月冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影顯示以下病變視為復(fù)雜病變:兩支以上病變、左主干病變、單支兩處以上病變，以及病變類(lèi)型屬B型或C型的單支病變者。橈動(dòng)脈組304例，其中男240例，女64例;平均年齡(64±14)歲。股動(dòng)脈組310例，其中男254例，女56例;平均年齡(65±13)歲。2組性別比、年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病等基本臨床特征方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 方法 所有患者術(shù)前口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷于術(shù)前12 h總劑量達(dá)到300 mg。所有患者于術(shù)前行Allen’s試驗(yàn)，Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性，為橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證。如Allen’s試驗(yàn)陰性，則放棄行橈動(dòng)脈穿刺。選擇右側(cè)橈動(dòng)脈作為穿刺插管部位，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因1～ 2 ml局部麻醉，穿刺點(diǎn)在靠近腕橫紋近心端約2 cm處。采用Cordis橈動(dòng)脈穿刺針以45°角進(jìn)針，見(jiàn)血液自針尾噴出時(shí)，沿穿刺針?biāo)腿胲涱^直行導(dǎo)絲至肱動(dòng)脈。退出穿刺針前做2～3 mm皮膚切口，置入6F動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)常規(guī)給予硝酸甘油0.2 mg和肝素2500 U，5F橈動(dòng)脈多功能造影導(dǎo)管(Radial TIG)行冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈造影后介入治療前追加肝素80～100 U/kg。

介入治療時(shí)右冠狀動(dòng)脈常規(guī)選擇JR指引導(dǎo)管，左冠狀動(dòng)脈選用XB或EBU導(dǎo)管，必要時(shí)使用Amplatz指引導(dǎo)管。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，決定采用直接支架或球囊預(yù)擴(kuò)張后置入支架，支架擴(kuò)張不滿(mǎn)意者行后擴(kuò)張，至少2個(gè)體位以上造影確定支架是否貼壁良好。以殘余狹窄小于20%，血流TIMI 3級(jí)，無(wú)急性心肌梗死、死亡、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等心臟事件為成功標(biāo)志。術(shù)后即刻拔除動(dòng)脈鞘管，穿刺部位加壓包扎?；夭》亢蟊３钟彝箨P(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，減少腕部活動(dòng)，每1～2小時(shí)減輕包扎壓力一次6 h后解除加壓包扎。如有出血，再繼續(xù)加壓包扎2 h。股動(dòng)脈組穿刺股動(dòng)脈后行冠狀動(dòng)脈病變的介入治療，術(shù)畢部分患者使用血管縫合器縫合傷口。使用血管縫合器者臥床4 h后可作輕度床上活動(dòng)。未使用血管縫合器者術(shù)后4 h拔除鞘管，局部穿刺處加壓包扎，右下肢制動(dòng)并持續(xù)臥床休息12～24 h，腳踝部及足可作輕度活動(dòng)。

觀察2組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及30 d內(nèi)心血管不良事件:心源性死亡、造影證實(shí)的支架內(nèi)血栓形成、急性心肌梗死、再次靶病變重建。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組介入治療的情況 橈動(dòng)脈組304例患者行橈動(dòng)脈穿刺，穿刺成功298例，因血管迂曲硬化導(dǎo)絲不能前行穿刺失敗2例，血管痙攣，指引導(dǎo)管不能到位3例，因鎖骨下動(dòng)脈迂曲嚴(yán)重指引導(dǎo)管不能到位1例。橈動(dòng)脈途經(jīng)失敗者均改為經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺成功后置入鞘管行介入治療。股動(dòng)脈組穿刺成功308例，穿刺右股動(dòng)脈失敗改為左股動(dòng)脈穿刺成功2例。橈動(dòng)脈組304例中共計(jì)對(duì)360支血管進(jìn)行了介入治療，352支血管達(dá)到成功血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)，成功率為97.7%。經(jīng)股動(dòng)脈組310例中共計(jì)375支血管進(jìn)行了介入治療，368支血管達(dá)到成功血運(yùn)重建的標(biāo)準(zhǔn)，成功率為98.1%。2組成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組病變血管支數(shù)、病變類(lèi)型比例相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 與穿刺有關(guān)的總的并發(fā)癥發(fā)生率，經(jīng)橈動(dòng)脈組(1%)明顯少于經(jīng)股動(dòng)脈組(8.1%，P＜0.05)。經(jīng)股動(dòng)脈組穿刺部位出血和血腫的發(fā)生率較高(4.8%)，其次是血管迷走反射6例(1.9%)，此外1例(0.3%)穿刺后導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，4例(1.2%)出現(xiàn)假性股動(dòng)脈瘤，1例經(jīng)手術(shù)切除假性股動(dòng)脈瘤，1例瘤內(nèi)注射凝血酶封閉假性通道，另外2例重新加壓包扎瘤消失。另有2例(0.64%)因臥床時(shí)間較長(zhǎng)發(fā)生右下肢深靜脈血栓并致肺栓塞。而經(jīng)橈動(dòng)脈組2例(0.67%)術(shù)后加壓包扎不緊出現(xiàn)血腫，經(jīng)重新加壓包扎及硫酸鎂濕敷后消失。此外，經(jīng)橈動(dòng)脈組術(shù)后臥床時(shí)間明顯短于經(jīng)股動(dòng)脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后住院時(shí)間也較經(jīng)股動(dòng)脈組短，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。30 d內(nèi)心血管事件差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組病變特征比較

表3 2組介入治療的結(jié)果及并發(fā)癥

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑優(yōu)點(diǎn)有:(1)減少與臥床有關(guān)的不適及并發(fā)癥;(2)不需血管堵閉器械;(3)減少與股動(dòng)脈穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，橈動(dòng)脈周?chē)鸁o(wú)軟組織，血腫、假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率低;(4)手掌為橈、尺動(dòng)脈雙重供血，橈動(dòng)脈閉塞不會(huì)受影響其對(duì)手掌的供血;(5)患者易于接受。因此，對(duì)符合橈動(dòng)脈穿刺條件的患者，可首選橈動(dòng)脈途徑［1，2］。

從本研究結(jié)果顯示，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑性介入治療和股動(dòng)脈途徑治療結(jié)果相近，大多數(shù)患者可完成介入治療;而術(shù)后血管迷走反射及出血并發(fā)癥等低于股動(dòng)脈路徑;臥床時(shí)間明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，與國(guó)外研究一致［3］。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑因其血管走形路徑影響橈動(dòng)脈途徑導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力，在冠脈開(kāi)口異常者導(dǎo)引導(dǎo)管明顯降低，因此，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療常需選擇強(qiáng)支撐力的導(dǎo)引導(dǎo)管，支撐力不夠時(shí)可加用導(dǎo)絲至病變血管，有時(shí)可放置其他血管來(lái)獲取支撐力，往往能完成絕大多數(shù)治療。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥發(fā)生很少，高齡、糖尿病、女性及體重較小患者易于出現(xiàn)并發(fā)癥，一般及時(shí)處理即可控制。前臂腫脹、前臂血腫多是因?yàn)椴僮髡卟僮鞑划?dāng)，使得導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈分支，最終導(dǎo)絲遠(yuǎn)端損傷分支血管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)將發(fā)展為前臂血腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致骨筋膜綜合征，因此必須嚴(yán)密觀察術(shù)后患者，及早發(fā)現(xiàn)，早期處理，防患于未然，必要時(shí)可請(qǐng)血管外科醫(yī)師幫助診治。本研究中橈動(dòng)脈組血腫發(fā)生和導(dǎo)絲刺破小血管有關(guān)，經(jīng)局部加壓明顯減輕。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的缺點(diǎn)是操作難度較大;橈動(dòng)脈相對(duì)較細(xì)，且容易發(fā)生痙攣;少數(shù)患者還存在橈動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈迂曲問(wèn)題，導(dǎo)致穿刺和置管的難度加大，不能到位者改由股動(dòng)脈穿刺完成［4，5］。我們的體會(huì)，為減少血管痙攣，不影響血壓前提下，鞘管內(nèi)可重復(fù)給予硝酸甘油2至3次，有時(shí)可解除痙攣，此外，還需注意鞘管置入動(dòng)脈深度，血管細(xì)者必要時(shí)鞘管置入適度即可，可減輕鞘管刺激引起痙攣。

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈有較高的成功率，對(duì)操作技術(shù)手法要求更高，須經(jīng)過(guò)一段時(shí)間學(xué)習(xí)曲線，需要有豐富操作經(jīng)驗(yàn)［6］，在使用此途徑之前首先要掌握經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療，以備經(jīng)橈動(dòng)脈途徑失敗時(shí)的補(bǔ)救途徑，規(guī)范技術(shù)操作，熟悉各種器材，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥。

1 Agostoni P，Biondi-Zoccai GG，de Benedictis，et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures;Systematic overview and meta-analysis of randomized trials.J Am Coil Cardiol，2004，44:349-356.

2 Hamon M，Coutance G.Transradial intervention for minimizing bleeding complications in percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2009，104(5 Suppl):55C-59C.

3 Mann T，Cubeddu G，Bowen J，et al.Stenting in acute coronary syndromes:a comparison of radial versus femoral access sites.J Am Coll Cardiol，1998，32:572-576.

4 Kiemeneij F，Laarman GJ，Odekerken D，et al.A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial，bracial and femoral approaches:the access study.J Am CollCardiol，1997，29: 1269-1275.

5 Brito JC，Azevedo A，Oliveira A，et al.Transradial approach for coronary interventions.Arq Bras Cardiol，2001，76:369-375.

6 Goldberg S，Renslo R，Sinow R，et al.Learning curve in the use of the radial artery as vascular access in the performance of percutaneous transluminal coronary angioplasty.Cathet Cardiovasc Diagn，1998，44:147-152.