彭義 曲家富 曹立海 吳俊 杜曉健 李紹光 王良

距骨骨折占全身骨折的0.14%～0.9%，占足部骨折的3%～6%。其中距骨頸骨折占距骨骨折的50% ～80%［1］。由于骨折后繼發(fā)距骨缺血性壞死的幾率較高，預(yù)后也較差，誘發(fā)距下或踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙，日益成為人們研究的熱點。本院2004年2月至2008年11月收治有移位距骨頸骨折患者87例，隨訪58例，距骨壞死13例，本文對距骨壞死與固定及分型進(jìn)行相關(guān)因素分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共治療有移位距骨頸骨折患者87例，隨訪58例，失訪率33.3%，其中男50例，女8例;年齡17～61歲，平均年齡(36±12)歲。致傷原因:撞傷11例;墜落傷29例;砸傷8例;扭傷3例;擠傷2例;碾軋傷3例;刮傷1例;絞傷1例。本組共有32例合并有不同部位的損傷，其中合并踝部骨折9例，合并股骨干脛腓骨6例，跟骨骨折5例，筋膜室綜合征4例，跖骨骨折6例，腰椎損傷2例。左足33例，右足23例，雙側(cè)2例。所有患者均常規(guī)拍攝正、側(cè)位X線片，并行CT檢查，按Hawkins分型［2］:Ⅱ型27例，Ⅲ型20例，Ⅳ型11例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 根據(jù)距骨頸骨折情況，選擇切口為前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)切口以及聯(lián)合切口，復(fù)雜的距骨骨折經(jīng)內(nèi)踝截骨入路［3］。本組采用前內(nèi)側(cè)入路25例，前外側(cè)入路15例，聯(lián)合手術(shù)入路16例，前正中切口2例。其中經(jīng)內(nèi)踝截骨入路11例(HawkinsⅢ型6例，Ⅳ型5例)。HawkinsⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均采用切開復(fù)位。按內(nèi)固定材料發(fā)展隨機(jī)選擇AO空心螺釘內(nèi)固定，空心螺釘內(nèi)固定輔助外固定架固定，可吸收釘內(nèi)固定輔助外固定架以及克氏針內(nèi)固定同時支具外固定四種方法進(jìn)行治療，術(shù)后踝部支具中立位固定6～8周，8周后拆除支具，部分負(fù)重功能鍛煉，半年后逐漸完全負(fù)重。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) 隨訪患者有無疼痛、步態(tài)是否正常，行CT及X線檢查有無密度增高，頂部塌陷，關(guān)節(jié)面不規(guī)整，關(guān)節(jié)間隙狹窄距骨外形是否正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪58例，其中隨訪4.5年5例，隨訪3年以上16例，隨訪1年以上37例。隨訪時間1.5～5.0年，平均隨訪時間(2.37±0.81)年。距骨體缺血壞死13例(22.4%)，其中踝及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例，急診復(fù)位固定5例，畸形愈合5例，踝關(guān)節(jié)融合7例，傷口感染2例。典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，33歲，右距骨頸骨折，Hawkins分型Ⅳ型，空心釘固定，半年負(fù)重后距骨壞死

圖2 患者，男，41歲，左距骨頸骨折，Hawkins分型Ⅲ型，空心釘固定，15個月距骨壞死

2.2 相關(guān)性比較 固定方式及骨折分型與距骨壞死之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.570，P=0.903)。Hawkins分型與距骨壞死之間具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=28.389，P=0.0000)，Hawkins分型越高，距骨壞死率越高。見表1、2。

表1 固定方式與距骨壞死相關(guān)關(guān)系 例(%)

表2 Hawkins分型與距骨壞死相關(guān)關(guān)系 例(%)

3 討論

大多數(shù)距骨體缺血壞死與創(chuàng)傷性距骨頸、體骨折相關(guān)，其他原因如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、激素類藥物的應(yīng)用亦可導(dǎo)致。距骨的營養(yǎng)血管來自脛前動脈分支，脛前動脈分?jǐn)?shù)支進(jìn)入距舟韌帶內(nèi)。距舟韌帶由距骨頸的背側(cè)面伸向舟骨背面的邊緣部，有2～4條營養(yǎng)血管經(jīng)距骨頸的內(nèi)上面進(jìn)入骨內(nèi)，距骨體部則無血管進(jìn)入。由于該解剖特點，距骨頸骨折時常切斷了營養(yǎng)血管致骨折愈合不良或距骨體缺血壞死，壞死率高達(dá)50%～85%。距骨頸骨折后距骨壞死與骨折后殘存血運狀況、距骨體脫位程度及臨床治療的時間和方法密切相關(guān)。

3.1 分型的影響 研究顯示:HawkinsⅠ型骨折中，只有來自距骨頸處的血管受損，而前外側(cè)血管、距骨體內(nèi)側(cè)面的血管及部分跗骨管動脈和經(jīng)過關(guān)節(jié)囊和韌帶血管未受損，所以幾乎不發(fā)生缺血壞死［4］。Ⅱ型骨折由于損傷了從前面距骨頸處來的血管，同時軟組織損傷破壞了由韌帶通路來的血管，故距骨體的缺血壞死發(fā)生率明顯上升。在Ⅲ型骨折中由于從距骨頸上來的血管及韌帶處來的血管都受損，單純靠后結(jié)節(jié)本身的血液難以維持距骨體的營養(yǎng)需要，所以不可避免將發(fā)生缺血壞死。但也有少數(shù)病例得到脛后動脈來的三角支血管的血供而免于距骨體的壞死?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果:Ⅰ～Ⅳ型的距骨頸骨折中，骨壞死的發(fā)生率分別是5%、34%、78%、78%。而本組研究顯示:骨折分型與距骨壞死之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅱ～Ⅳ型骨折距骨壞死率3.7%、15%、81.8%，呈遞增趨勢?？梢灶A(yù)測無移位的距骨頸骨折發(fā)生缺血性壞死的概率很低，而距骨體完全脫位時發(fā)生缺血性壞死的概率很高［5］。因此依據(jù)分型可大致判斷傷者預(yù)后，使其有合理的預(yù)期，對后續(xù)治療有指導(dǎo)意義。

3.2 手術(shù)時機(jī)的影響 距骨頸骨折后由于營養(yǎng)血管及周圍軟組織損傷嚴(yán)重，嚴(yán)重破壞血液供應(yīng)，容易發(fā)生距骨體缺血性壞死，因此提倡早期切開復(fù)位。吳國正［6］認(rèn)為距骨骨折尤其是Ⅳ型骨折的早期并發(fā)癥為皮膚壞死和感染，應(yīng)提倡急診手術(shù)治療，避免距骨體脫位對內(nèi)踝部皮膚的長期壓迫;李琦軍［7］認(rèn)為早期手術(shù)復(fù)位和堅固可靠的內(nèi)、外固定，可以保護(hù)傷后距骨僅存的血供，有利于有效血供的建立，進(jìn)而減少距骨壞死的危險性。目前也有醫(yī)師認(rèn)為急診手術(shù)是不必要的［8］，認(rèn)為距骨缺血壞死發(fā)生率與手術(shù)時機(jī)無明顯相關(guān)，而與距骨頸骨折粉碎程度、是否為高能量損傷、是否為開放性骨折密切相關(guān)。Fulkerson等［9］研究表明，對距骨頸骨折進(jìn)行早期閉合復(fù)位術(shù)并沒有降低距骨缺血壞死發(fā)生率。本組13例距骨壞死其中5例采取急診復(fù)位固定，解除壓迫，減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，但距骨體仍發(fā)生缺血壞死，效果不滿意。究其原因可能損傷的營養(yǎng)血管雖然解除壓迫，但不能恢復(fù)供血，導(dǎo)致結(jié)果與后期復(fù)位是相同的。

3.3 內(nèi)固定的影響 劉成龍等［10］認(rèn)為拉力螺釘因能提供較好的骨折端加壓能力且不象單純克氏針固定有脫針的可能，能提供更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)和抗剪切力因而更多被采用。AO空心加壓螺紋釘，為鈦合金材料，竇洪磊等［11］認(rèn)為其具有理想的生物相容性，同時具有操作簡便、不受術(shù)中暫時固定所用的克氏針影響、不影響MRI檢查等優(yōu)點。生物可吸收材料是近年來發(fā)展比較成熟的人工合成有機(jī)材料，能達(dá)到理想固定，創(chuàng)傷小，可吸收內(nèi)固定物在逐漸失去強(qiáng)度的同時使應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到周圍的骨組織上，有利于骨折的愈合［12］。但在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，可吸收釘在抗旋轉(zhuǎn)能力上比空心螺釘要差，一次鉆孔未成功后容易出現(xiàn)骨折端松動，如無合適位置加釘，不得不再加克氏針固定。陳仲等［13］也認(rèn)為可吸收螺釘抓持力及螺釘強(qiáng)度遠(yuǎn)不如金屬螺釘外固定支架在距骨骨折中的應(yīng)用在預(yù)防距骨頸骨折缺血性壞死方面作用是其牽開踝關(guān)節(jié)，可以降低距骨壓力，從而降低缺血性壞死的風(fēng)險［14］。本組輔助應(yīng)用T型外固定支架跨關(guān)節(jié)固定，平行踝關(guān)節(jié)設(shè)一固定軸，鎖緊各關(guān)節(jié)之前先牽引踝關(guān)節(jié)，使脛距關(guān)節(jié)間隙稍撐開約2 mm，3個月內(nèi)提供了穩(wěn)定的制動，使軟組織的修復(fù)、距骨滋養(yǎng)血管的再生和血運的重建成為可能。本組研究顯示距骨壞死與否與手術(shù)內(nèi)固定無明顯相關(guān)性，選擇何種內(nèi)固定對骨折愈合有意義，但對距骨壞死的干預(yù)作用有限。但不能因為較高的壞死率而放棄解剖復(fù)位［15］，因為解剖復(fù)位堅強(qiáng)內(nèi)固定加之晚負(fù)重對于預(yù)防距骨缺血壞死還是至關(guān)重要的。

1 Baumhauer JF，Alvarez RG.Controversies in treating talus fractures. Orthop Clin north Am，1995，26:335-351.

2 Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus.J Bone Joint Surg (Am)，1970，52:991-1002.

3 李琦軍，侯衛(wèi)星，周紅彥.逆向牽引下閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療距骨折.河北醫(yī)藥，2009，31:3243-3244.

4 顧敏琪，劉沂.距骨損傷與距骨壞死及其治療.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16:81-83.

5 卡納爾主編.坎貝爾手術(shù)學(xué)骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京:人民軍醫(yī)出版，2009.3809-3811.

6 吳國正.距骨骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23:154-155.

7 李琦軍，侯衛(wèi)得，黎寧，等.空心螺釘內(nèi)固定治療距骨折的療效分析.疑難病雜志，2010，9:295-296.

8 Patel R，van Bergeyk A，Pinney S.Are displaced talar neck fractures surgical emergencies?A survey of orthopaedic trauma experts.Foot Ankle lnt，2005，26:378-381.

9 Fulkerson EW，Egol KA.Timing issues in fracturemanagement:a review of current concepts.Bull NYU Hosp Jt Dis，2009，67:58-67.

10 劉成龍，靳安民，莊寧，等.距骨頸骨折的手術(shù)治療.臨床外科雜志，2007，15:126-127.

11 竇洪磊，崔洪紅，張麗，等.經(jīng)內(nèi)踝截骨入路治療復(fù)雜型距骨頸骨折.中國矯形外科雜志，2010，18:151-153.

12 Christopher Stroud C.Absorbable implants in fracture mamagement.Foot Ankle Clin N(Am)，2002，7:495-499.

13 陳仲，汪穎，吳兆翔，等.距骨頸骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8:430-432.

14 張秋林，王秋根，張少成，等.外固定支架聯(lián)合帶血管骨瓣植骨在距骨頸骨折治療中的應(yīng)用.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8:426-429.

15 史宏偉，王振普，楊占輝.微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療HawkinsⅡ型距骨骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24:840-841.