張品元 侯凱 王樹軍 井山泉 李輝 宋劍

Onyx-18膠作為一種新型液體栓塞劑，因其具有注射可控性好、不粘管、彌散充分、完全栓塞率高的特點，廣泛用于腦動靜脈畸形(cAVM)的血管內(nèi)栓塞治療。河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院2005年1月至2010年10應用Onyx-18栓塞劑治療cAVM患者18例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例中，男10例，女8例;年齡12～55歲，平均年齡32.8歲。臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)出血14例，占77.8%;頭痛3例，占16.7%;一過性肢體運動障礙1例，占5.6%。血管畸形相關(guān)數(shù)據(jù):部位分布:小腦4例;丘腦、基底節(jié)、胼胝體5例;半球共10例?；窝軋F小于3 cm 1例，3～6 cm 14例;大于6 cm 3例。Spetzler分級:Ⅱ級2例，Ⅲ級7例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。見表1。

1.2 血管內(nèi)栓塞方法 (1)全身麻醉，不進行全身肝素化。(2)穿刺股動脈，首先行全腦血管造影術(shù)，明確cAVM血管團的供血動脈來源、數(shù)目、管徑大小;引流靜脈的方向、大小、數(shù)目;動靜脈循環(huán)時間;是否伴有動脈瘤、動靜脈瘺、靜脈瘤;畸形血管團大小、位置。對栓塞術(shù)中可能情況進行預評估并進行相關(guān)預案準備。(3)將6F指引導管選擇性置入頸動脈或椎動脈的靶血管，鹽水持續(xù)高壓沖洗，調(diào)整球管位置，選擇最佳工作角度，在路徑下將微導管置于畸形血管團靶供血動脈，進行微導管超選造影，確定供血動脈沒有穿支血管向正常腦組織供血，避免造成正常腦組織梗塞。排除上述情況后，將微導管置于供血動脈和畸形團交界處，鹽水沖洗微導管腔，專用1.5 ml注射器抽取二甲基亞砜(DMSO)在40 s左右緩慢推注0.25 ml填充微導管死腔，專用1.5 ml注射器抽取預震蕩20 min Onyx-18 1.5 ml。(4)在空白路圖下，采用注射-反流-停止-再注射的方法緩慢推注Onyx-18，使Onyx-18在畸形團內(nèi)不斷彌散，當微導管頭端返流小于3 cm時，保持注射壓力的情況下等待30 s～2 min后再繼續(xù)推注，直至Onyx-18在畸形團內(nèi)彌散達到預期效果后拔管。拔管時首先將導管緩慢拉直，然后突然用力快速抖腕拔出導管。(5)栓塞完畢后即刻造影了解病灶的栓塞情況。術(shù)后立即CT檢查以確定有無顱內(nèi)出血。術(shù)后在ICU內(nèi)給予深度鎮(zhèn)靜24 h，呼吸機輔助呼吸，術(shù)后24 h控制血壓在100/ 70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，系統(tǒng)脫水，同時給予脫水劑和激素以預防腦正常灌注壓突破。已大部栓塞的病例或部分栓塞的病例殘留的動靜脈畸形直徑在0.5～3.0 cm內(nèi)，在腦內(nèi)沒有占位效應的建議行立體定向放射治療［1］，栓塞后出現(xiàn)明顯占位效應的應該進行開顱手術(shù)綜合治療。

表1 18例患者基本情況

1.3 栓塞術(shù)后評價 術(shù)后6個月以格拉斯哥預后評分(GOS)評價患者預后。重新恢復正常生活、可能遺留有輕度功能障礙(5分);輕度殘疾、生活能自理(4分);重度殘疾、生活需要他人照顧(3分);植物狀態(tài)(2分)或死亡(1分)。

2 結(jié)果

2.1 閉塞率 18例患者經(jīng)過總計22次栓塞，其中4例經(jīng)過2次栓塞。栓塞結(jié)束后造影顯示畸形血管團完全栓塞5例，占全部病例31.2%，血管畸形團閉塞90%以上5例，占全部病例31.2%。見圖1～6。

2.2 并發(fā)癥 出現(xiàn)一過性肢體偏癱、麻木4例，給予相應處理后其中完全恢復3例，遺留右上肢輕癱1例;1例在使用Echelon-10栓塞結(jié)束后拔管過程中將膠粒帶出，造成基底動脈末端梗塞，經(jīng)處理后術(shù)后患者重殘;出現(xiàn)一過性言語不利1例，對癥處理后癥狀消失;發(fā)生微導管拔管失敗2例，滯留體內(nèi)，其中1例是因為栓塞過程中由于使用震蕩結(jié)束后放置時間過長的Onyx而出現(xiàn)栓塞過程中onyx不顯影，導致反流過長造成拔管失敗而被迫留置體內(nèi)，術(shù)后患者經(jīng)積極處理后殘留右上肢輕癱。

2.3 隨訪結(jié)果 所有病例隨訪3～36個月，術(shù)后神經(jīng)功能下降患者神經(jīng)功能有所改善，均未出現(xiàn)再次顱內(nèi)出血;部分患者經(jīng)全腦血管造影證實未發(fā)現(xiàn)畸形血管團再通現(xiàn)象。GOS 5分15例;GOS 4分2例;GOS 3分1例。

3 討論

目前針對cAVM的治療方法有血管內(nèi)栓塞術(shù)、顯微外科切除術(shù)、立體定向放射外科治療［2］或聯(lián)合治療。

傳統(tǒng)觀念認為血管內(nèi)栓塞治療主要的目的是減小大的cAVM體積，為保證顯微外科術(shù)切除術(shù)順利操作進行術(shù)前栓塞，或者為立體定向放射治療做術(shù)前準備。顯微外科切除cAVM，Spetzler分級越高，風險就越大。放射治療主要用于病變直徑＜3 cm，但是放射治療顯效需要1～2年的時間，這期間患者仍有出血的危險［3］。血管內(nèi)栓塞很早就被確認為治療AVM的方法之一，但是由于該種方法預防cAVM的自然再出血率和降低其他并發(fā)癥的幾率不被認可，所以僅僅是作為配合顯微外科或立體定向放射治療之前的輔助措施［4］。

最被經(jīng)常使用的栓塞劑是NBCA。NBCA的使用方法對術(shù)者的經(jīng)驗要求很高，NBCA栓塞的cAVM閉塞率很低［5］。僅極少數(shù)單支動脈供血和單支靜脈引流的小型cAVM(4%～10%)患者，可通過單純栓塞獲得治愈［6］。Onyx-18(含6%EVOH)由于較低密度和較慢的沉淀率可以注入到更深遠部位的供血動脈。Onyx不發(fā)生聚合反應，當DMSO彌散后，EVOH共聚物沉淀于含水的環(huán)境中［7］，共聚物沉積成包含有鉭粉的軟海綿樣物質(zhì)。理論上認為不同內(nèi)皮或微導管頭端粘合，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)注射onyx時間較長或供血動脈迂曲時容易出現(xiàn)拔管困難，但與NBCA比較，Onyx的這種非粘附特性已經(jīng)得到極大提高，允許術(shù)者有較大的余地調(diào)整注入速度及注入量。

Onyx在栓塞中有很高的治愈率和近乎閉塞治愈率，它的出現(xiàn)為大的cAVM的閉塞提供了可能性，殘存部分再進行顯微外科和放療操作也相對容易。Onyx缺點和局限:由于供血動脈纖細，栓塞劑反流量小不易被觀察，導致反流過多造成拔管困難，增加并發(fā)癥的出現(xiàn)，該問題解決比較棘手;另外大的AVM栓塞時由于血管巢巨大，Onyx在巢內(nèi)彌散時不能夠被觀察，導致誤栓塞引流靜脈和正常腦組織供血動脈，出現(xiàn)腦梗塞;需要在術(shù)中不斷變換DSA旋臂進行觀察，有條件的單位使用雙臂DSA可能能減少不必要的并發(fā)癥出現(xiàn)。

腦缺血并發(fā)癥:栓塞后發(fā)生缺血性并發(fā)癥主要原因:(1) AVM病灶中有供應正常腦組織的血管穿支存在或栓塞時無法避開正常腦組織的穿支動脈。因此，栓塞前一定要仔細辨析AVM的供血動脈有無正常腦組織的血管穿支存在，如果不能避免腦組織的重要血管穿支，則不宜進行栓塞。(2)如果畸形血管團大，栓塞過程中不能及時觀察到Onyx的彌散情況，導致Onyx通過畸形血管團而誤栓塞遠端正常動脈，造成腦梗塞。(3)過度注膠栓塞。

過度灌注綜合征:對于大型高流量的cAVM，積極預防正常灌注壓突破(NPPB)。由于Onyx-18膠能夠最大限度地將AVM的畸形血管團閉塞，阻斷了絕大部分的動靜脈間短路，供血動脈近端壓力突然增高，使得原處于盜血狀態(tài)的周圍腦組織供血動脈的血流在短時間內(nèi)劇增，加上長期低灌注狀態(tài)下自動調(diào)節(jié)功能的失調(diào)，難以適應突然的血液動力學變化，出現(xiàn)嚴重的顱內(nèi)壓升高、急性血管擴張、腦腫脹甚至顱內(nèi)血管破裂出血，患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、甚至意識障礙等癥狀。每次超過30%的栓塞率，容易誘發(fā)過度灌注。預防NPPB主要措施:對于大型腦AVM應分次栓塞，每次栓塞不超過畸形團總體積的1/3，2次栓塞應間隔4～8周，術(shù)后持續(xù)降壓24 h。

本組患者中沒有出現(xiàn)栓塞過程中出血的病例，與我們在使用微導絲進行導引微導管時謹慎操作有關(guān)，其次預防灌注壓突破及預防過度反流造成拔管困難有密切聯(lián)系。

總之，Onyx-18行血管內(nèi)栓塞腦動靜脈畸形安全可行，在臨床上可以取得滿意的腦血管畸形治愈率，可以有效的將大的血管畸形減容，為進一步治療創(chuàng)造條件。熟練掌握栓塞操作技巧及預防措施，可以使腦動靜脈畸形獲得更高的治愈率。

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