裴麗君 王亞菲 劉向國 陳 華 卜雯婷 王 佳 劉亞芳 鄭曉瑛

北京大學人口研究所/WHO生殖健康與人口科學合作中心(100871)

研究顯示,在有流產征兆、反復流產史病例中,胚胎停止發(fā)育比例占 50%以上[1]。在孕早期發(fā)生自然流產的婦女中,最為嚴重的結局是胚胎停止發(fā)育,它所導致的并發(fā)癥是稽留流產和不全流產。反復自然流產也是妊娠常見的不良結局,發(fā)生率約占妊娠婦女的 1%[2]。國內關于婦女生殖道支原體感染與胚胎停育、反復自然流產等各種不良妊娠結局關聯(lián)的研究中,由于每個獨立研究樣本量較小,且各研究之間結果差異較大,很難得到一個可靠的結論。因此,將這些研究結果進行整合,綜合分析大量已有的同類研究數據,得到一個量化的平均效應值,可增加結論的可信度。本研究應用 meta分析方法,對婦女生殖道解脲支原體(UU)感染與胚胎停育和反復自然流產不良結局進行關聯(lián)分析,探討 UU感染對于多種流產結局的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機和手工檢索相結合,聯(lián)合檢索中國期刊網專題全文數據庫、中國科技期刊數據庫(VIP)和萬方電子期刊數據庫,并通過檢索 MEDLINE追查國內研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類文獻。國內關于UU感染對于胚胎停育和自然流產關聯(lián)的研究文獻始末時間為 1994年 4月 ～2010年 1月。檢索關鍵詞分別為“胚胎停育”、“胚胎停止發(fā)育”、“反復自然流產”、“流產”和“支原體”。規(guī)定文獻需嚴格按照流行病學病例對照研究設計,并提供病例組和對照組的有關數據。

1.2 文獻納入排除標準

1.2.1 納入標準 選擇國內 1994～2010年符合入選標準、符合流行病學病例對照研究設計要求,并提供胚胎停育和反復自然流產臨床診斷依據文獻;要求納入文獻的研究對象為年齡 18～40歲的育齡婦女,無急性傳染性生殖道感染性疾病、無子宮肌瘤及生殖道畸形、無全身免疫性疾病,夫婦染色體核型分析無異常、TORCH檢測陰性及抗精子抗體陰性;病例組為 ＜12孕周胚胎停育或反復自然流產婦女,對照組為隨機抽取與病例同時期來醫(yī)院就診、年齡與病例組年齡范圍一致,意外妊娠 ＜12周、準備接受人工流產的婦女,無自然流產或胚胎停育史;研究內容包括病例組和對照組婦女生殖道 UU的檢測結果,胚胎停育和自然流產復發(fā)次數,各研究中應有完整的原始數據。

1.2.2 排除標準 排除不符合病例對照研究設計、數據描述不清、重復報告的文獻。

1.3 統(tǒng)計分析方法

1.3.1 數據整理 對檢索到的文獻進行質量評價和數據摘錄,用 Lichtenstein標準對文獻的質量進行評估,評價內容主要包括：病例診斷、對照的選取、病例與對照的可比性和 UU感染檢測四個方面。使用自行設計的表格進行文獻數據的提取和收集,包括病例組和對照組樣本量、UU感染檢測陽性數。

1.3.2 UU感染檢測方法異質性分析 檢索到的全部文獻中所使用的檢測方法包括兩種,即 UU分離培養(yǎng)法和 PCR法,在 meta分析前對這兩種檢測方法的異質性進行檢驗,并在 meta分析中控制該異質性的影響。

1.3.3 選擇模型 根據文獻提供的數據異質性選擇模型,計算各研究的 OR值作為效應尺度。利用卡方檢驗對文獻異質性進行檢驗,若無顯著性差異,則采用固定效應模型進行數據合并,否則采用隨機效應模型。

1.3.4 統(tǒng)計分析 使用 STATA 10.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析,用 STATA軟件,并結合漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。以 Mantel-Haenszel法計算加權后合并 OR值。用 STATA軟件對特征變量進行 meta回歸分析。選擇合并的比值比(OR)作為效應尺度指標,并計算其 95%CI。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到 UU感染與胚胎停育和自然流產的病例對照研究文獻 24篇。根據研究目的和排除標準,其中 2篇文獻由于對照不匹配而被排除,1篇文獻屬于重復發(fā)表。未檢索到國內作者在國外期刊上發(fā)表的同類文獻,最后共納入 meta分析文獻 21篇,總的研究對象為 4 165例,其中納入胚胎停育meta分析的文獻 9篇,包含 1 174例研究對象;納入反復自然(或習慣)流產 meta分析的文獻 12篇,研究對象共 2 991例。通過繪制漏斗圖觀察,所有散點基本呈對稱分布,因而可以判斷不存在發(fā)表偏倚。見表 1。

表 1 納入 meta分析的文獻

2.2 生殖道 UU感染與各種流產結局關聯(lián)的 meta分析

分別對檢索到的胚胎停育和反復自然流產文獻進行合并。合并后,胚胎停育婦女中病例組 UU感染陽性率為 54.6%(328/601),對照組 UU感染陽性率為 27.0%(155/573);反復自然流產婦女病例組 UU感染陽性率為 31.4%(567/1 803),對照組 UU感染陽性率為 14.4%(171/1 188)。用 Mantel-Haenszel法計算胚胎停育文獻合并后的 OR值為 3.62(95%CI：2.80～4.67);反復自然流產文獻合并后的 OR值為 5.66(95%CI：4.46～7.18)。分析結果表明,婦女生殖道感染 UU與胚胎停育和反復自然流產的發(fā)生危險存在統(tǒng)計學關聯(lián)。

2.3 有生殖道感染史婦女各種流產發(fā)生危險與發(fā)生次數關聯(lián)的 meta分析

在檢索到的胚胎停育、反復自然流產的文獻中,部分文獻提供了 UU感染與重復發(fā)生胚胎停育及反復自然流產的數據。經分析后可知,在有 UU感染史婦女中,隨著胚胎停育和反復自然流產發(fā)生次數的增加,再次發(fā)生該兩種不良結局的危險增加,表明在生殖道感染 UU的情況下,會增加多次發(fā)生上述流產結局的可能性,統(tǒng)計分析結果見表 2。

表 2 有感染史婦女的流產結局與再發(fā)次數關聯(lián)強度 meta分析

2.4 meta回歸分析結果

本研究中利用 meta回歸分析方法探討各研究文獻異質性來源。分別以各研究 OR值為因變量,以各研究結局類型(胚胎停育和反復自然流產)、研究樣本量、UU檢測方法、對照組 UU感染檢出率、文獻發(fā)表時間、研究樣本所在地區(qū)為協(xié)變量,采用限制性最大似然法進行單因素 meta回歸分析。將多個協(xié)變量同時納入 meta回歸模型中,各個協(xié)變量均不存在統(tǒng)計學差異,表明 meta分析數據具有較好的一致性,對于效應 OR值不產生影響,見表 3。對胚胎停育和反復自然流產文獻分別進行 meta回歸分析,顯示均具有較好的一致性(χ2=1.22,P=0.996;χ2=13.30,P=0.274),兩類文獻均適用固定效應模型。

表 3 研究文獻異質性的 meta回歸分析結果

3 討論

3.1 胚胎停育和反復自然流發(fā)生危險與婦女生殖道UU感染的關系

胚胎停育是稽留流產和自然流產之前的初始階段,也是稽留流產和自然流產的前期表現,反復(習慣性)自然流產是上述情況重復發(fā)生。重復發(fā)生的次數越多,外源性偶發(fā)因素造成的病因作用越不明顯,而生殖道感染或遺傳因素在病因學上則可能成為主要因素。然而,生殖道支原體感染與自然流產或胚胎停育之間是否存在關聯(lián)目前爭議較大,本研究中雖然所有參與 meta分析的各自獨立研究均得到 UU感染與胚胎停育或反復自然流產存在統(tǒng)計學關聯(lián)的結果,但對于每個單獨的小樣本臨床試驗研究而言,即使有統(tǒng)計學差異,其中仍存在因樣本量不足導致的檢驗把握度不能滿足統(tǒng)計學檢驗要求,及對研究中可能發(fā)生的系統(tǒng)誤差無法估計。那么胚胎停育和反復自然流產與婦女生殖道 UU感染是否存在真實的關聯(lián),到目前為止,尚無大樣本研究。另外,一直以來臨床上難以對胚胎停育或反復自然流產相關危險因素做出準確的判斷,其原因是生殖道 UU感染與胚胎停育和反復自然流產的獨立研究樣本量較小,各個報道的危險度 OR值可信區(qū)間差別較大,很難就某個獨立研究做出較為可靠的結論。本研究采用 meta分析方法,將同類研究結果進行綜合定量,使研究樣本量增大,提高了檢驗假設的功效[24],一些相應較弱的效應也能呈現出來。通過對不同地區(qū)臨床就診的胚胎停育或反復自然流產和正常婦女生殖道 UU感染研究結果的meta分析,可以解決某些研究結果不一致的問題。本次 meta分析結果表明,孕早期生殖道感染 UU與胚胎停育和反復自然流產的發(fā)生危險存在統(tǒng)計學關聯(lián),該結果是綜合了多項同類研究結果得出的關聯(lián)強度 OR值,避免了因小樣本而導致的檢驗把握度不足產生的偏倚,因此,可以根據該結果初步做出孕早期胚胎停育和反復自然流產發(fā)生危險與生殖道 UU感染有關的判斷。

3.2 臨床有效治療 UU感染對預防不良妊娠結局的再發(fā)具有重要作用。

國內外關于流產的報道中,臨床確診為妊娠的婦女中有 10%～18%是由于自然流產而終止妊娠,其中大多數處于胚胎早期。反復自然流產或胚胎停育均為病理現象,其病因非常復雜。目前認為其可能的病因除遺傳、內分泌、生殖器官解剖異常、自身免疫性疾病外,尚有生殖系統(tǒng)感染,而妊娠婦女生殖道支原體感染可能是早期流產的重要原因之一。多項研究表明,風疹病毒、巨細胞病毒、UU、人型支原體和弓形體等病原體感染可能引起不孕不育、流產、胎兒發(fā)育遲緩、低出生體重、出生缺陷或其他不良妊娠結局[2,25～27]。本研究中對照組生殖道 UU的感染率較高,21項研究中對照組平均感染檢出率為41%。國內一項關于 UU血清型 I在兔生殖道中的致病性研究發(fā)現,大白兔陰道中接種的 UU血清型 I濃度越高,其宮頸管分泌物中 UU血清型 I的陽性率越高,且持續(xù)感染時間越長,致病性及上行感染能力越強[28]。眾所周知,支原體是條件致病性微生物,主要寄生于泌尿生殖道黏膜,正常情況下 UU在婦女生殖道內與其他正常菌群保持一種微生態(tài)平衡關系,如果 UU超過一定數量,則可能會破壞菌群之間的平衡,導致生殖道炎癥,可能會損害生長中的胚胎或干擾胚胎的植入,也可能干擾母體免疫系統(tǒng)保護胚胎的調節(jié)機制而導致早期流產或胚胎停育。從本次研究的對照組中具有較高 UU檢出率看出,育齡婦女生殖道內 UU感染普遍存在,對于發(fā)生胚胎停育或反復自然流產的育齡婦女而言,在綜合考慮定性與定量分析 UU同時,還需考慮 UU感染的血清型、濃度、致病條件、感染后的抗體水平、感染時間長短等,對于臨床治療胚胎停育或反復自然流產患者將起到積極有效的作用。

本文檢索到的均為中文文獻,通過 Medline系統(tǒng)檢索未發(fā)現國內作者在國外期刊發(fā)表的同類文獻。在 21項參與分析的病例對照研究中,覆蓋了 14個省(包括 22個城市)的育齡婦女,參與分析的樣本量較大,結合 meta分析結果,可以認為生殖道 UU感染可能是中國育齡婦女胚胎停育或反復自然流產的重要危險因素之一。

通過本研究可以發(fā)現,生殖道 UU感染與多種不良妊娠結局存在關聯(lián),并且隨著不良妊娠結局發(fā)生次數的增加,再次出現不良妊娠結局的可能性也增加。建議要特別注意育齡夫婦孕前健康檢查中發(fā)現的生殖道感染問題,如發(fā)現生殖道感染,應推遲受孕時間,并積極治療,將生殖道感染的篩查列入早孕期保健工作內容。孕期感染支原體不利于胚胎正常發(fā)育,輕則導致胎兒生長遲緩,重則出現先天畸形,甚至出現死胎,所以孕前發(fā)現支原體感染應給予積極治療,對優(yōu)生優(yōu)育和提高出生人口素質均有益。

(本文觀點僅代表本課題組學術觀點)

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