張先庚，張 輝，譚從娥，倪 青，郭蓉娟，肖月新，張潤云，王米渠△

“察色按脈，先別陰陽”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，陰陽總領(lǐng)八綱辨證，貫穿于臟腑辨證。腎陰腎陽在糖尿病的辨證論治中起著至關(guān)重要的作用。張景岳將消渴(狹義糖尿病)分為陰消和陽消，進(jìn)而以腎陰虛、腎陽虛分別論述消渴，此為本課題以腎陰虛和腎陽虛為綱研究糖尿病的癥狀分布提供了理論指導(dǎo)。古今醫(yī)家對腎陰虛、腎陽虛在消渴發(fā)病中的重要性頗有體會，但缺乏專章、專論、專題研究，尤其沒有流行病調(diào)查的說明，更沒有數(shù)量化地論證腎陽虛證和腎陰虛證的癥狀分布及其差異。因此，本文對460例糖尿病患者腎陽虛證和腎陰虛證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，茲介紹如下。

1 對象與方法

1.1 腎虛證量表的應(yīng)用

本課題參考中基教材和國家頒布腎虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合糖尿病腎虛證的臨床特點(diǎn)，采用等級評分的方法，反復(fù)修訂為68個(gè)量的腎虛量表。分級標(biāo)準(zhǔn)來源于張仲景根據(jù)汗出的不同情況，分別描述為無汗、微汗、多汗、大汗;把口渴分為口不渴、口微渴、口渴、口大渴飲等不同等級和現(xiàn)代心理學(xué)行為功能量化及生命質(zhì)量量化等評分方法。本量表把癥狀、體征、行為等68方面，按程度(無、輕、中、重)賦以0、1、2、3分。選取量表中最能反映腎陰虛證(潮熱、盜汗、五心煩熱、舌質(zhì)紅、兩顴發(fā)紅)與腎陽虛(夜尿頻多、四肢發(fā)冷、身冷畏寒、大便稀溏、脈遲微)的癥狀作為分組依據(jù)，將調(diào)查數(shù)據(jù)分為腎陰虛與腎陽虛組［1、2］。

1.2 觀察對象

調(diào)查于2007年～2008年由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組碩士研究生完成。病例來源于四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科187例，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科113例，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科127例、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東方醫(yī)院內(nèi)分泌科33例，共460例。調(diào)查均在患者住院治療期間進(jìn)行。其中24人年齡缺失，未缺失的436人平均年齡為60.72歲±2.71歲;性別信息14人缺失，剩余有男性206人，女性240人。

1.3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(血糖值采用靜脈血漿葡萄糖氧化酶法):有糖尿病的一些主要癥狀(煩渴、多尿、多食、體重下降)，且檢查證實(shí)有空腹血糖≥7.0mmol/L，OGTT，或餐后2h血糖≥11.1mmol/L，為觀察2型糖尿病的納入標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②各種精神病患者及不愿意合作者;③非糖尿病引起的各種嚴(yán)重器官病變患者;④糖尿病急性并發(fā)癥的患者;⑤合并嚴(yán)重感染者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用秩和檢驗(yàn)、多變量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病腎陽虛和腎陰虛癥狀分布

表1顯示，經(jīng) Student-Newman-Keuls檢驗(yàn)，除重度癥狀和中度癥狀的出現(xiàn)頻率不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外(P＞0.05)，其余各程度癥狀間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，說明以統(tǒng)計(jì)量表評分來研究癥狀分布是可行的。經(jīng)多變量方差分析(MANOVA)分析顯示腎陰虛不同程度5個(gè)癥狀的出現(xiàn)頻率與腎陽虛不同程度5個(gè)癥狀的出現(xiàn)頻率比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

2.2 腎陰虛5個(gè)主癥出現(xiàn)頻率分析

在所有出現(xiàn)腎陰虛的不同程度癥狀中，出現(xiàn)頻率最高的為輕度舌質(zhì)紅占39.0%，重度潮熱則未出現(xiàn)。5項(xiàng)癥狀由潮熱向舌質(zhì)紅依次遞增(5.6%、9.2% 、14.1% 、25.6% 、45.5%)，且主要為輕度癥狀，出現(xiàn)頻率為67.6%，其次為中度癥狀占28.2%，重度癥狀占4.2%。

表1 不同程度糖尿病腎陽虛和腎陰虛癥狀分布(例)

2.3 腎陽虛5個(gè)主癥的數(shù)據(jù)分析

在所有出現(xiàn)腎陽虛不同程度癥狀中，出現(xiàn)頻率最高的為輕度夜尿頻多占21.2%，重度脈遲微則未出現(xiàn)。5項(xiàng)癥狀由脈遲微向夜尿頻多依次遞增(3.3%、11.1%、21.6%、22.3%、41.7%)，且主要為輕度癥狀，出現(xiàn)頻率為56.2%，其次為中度癥狀占32.3%，重度癥狀占11.5%。

3 討論

陰陽為中醫(yī)理論的總綱，統(tǒng)領(lǐng)諸證，在糖尿病(消渴)證候的分析中把握住陰陽二綱，分析腎陰虛和腎陽虛各癥狀的分布情況，顯得尤為重要。腎水虧損則可導(dǎo)致消渴，因?yàn)樗粷?jì)火，火不歸原，火游于肺則導(dǎo)致上消，火游于胃則導(dǎo)致中消，火爍陰精則導(dǎo)致下消。這些都是因?yàn)槟I陰不足、水虧于下而引起消渴。如果腎火不足，則陽不化氣，水精不布，水不得火，則有升無降，故直入膀胱，而飲一溲二，導(dǎo)致源泉不滋，天壤枯涸。這些都是腎陽不足、火虧于下引起的消渴［3］。以上從中醫(yī)理論闡述了腎陰虛證和腎陽虛證與糖尿病的重要關(guān)系，即腎陰虛和腎陽虛是糖尿病發(fā)病的基本病機(jī)。本課題調(diào)查結(jié)果顯示，腎陰虛不同程度5個(gè)癥狀的出現(xiàn)頻率與腎陽虛不同程度5個(gè)癥狀的出現(xiàn)頻率比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明該樣本中糖尿病人均等地出現(xiàn)腎陰虛和腎陽虛，臨床上腎陽虛和腎陰虛證也不是截然分開了，印證了陰陽相互轉(zhuǎn)化、互根互用的特性。在腎虛癥狀中，舌質(zhì)紅和夜尿頻多出現(xiàn)頻率最高，潮熱和脈遲數(shù)則最低。提示臨證處方中應(yīng)把握住主要癥狀，則可取得事半功倍的效果。各癥狀皆主要以輕微程度表現(xiàn)出來，可能因?yàn)檎{(diào)查對象皆為住院病人，且都接受了正規(guī)的胰島素或降糖藥治療，所以癥狀表現(xiàn)不重，說明西醫(yī)對糖尿病的治療也可以減輕中醫(yī)意義上的“癥狀”。以上便是本文從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度研究糖尿病腎陰虛和腎陽虛的意義所在，即“燮理陰陽，以平為期”［4］。

本文分析了糖尿病腎陰虛證和腎陽虛證統(tǒng)計(jì)學(xué)特征。雖然腎虛以陰陽為綱，但陰虛和陽虛各癥狀出現(xiàn)的頻率卻不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這或許提示了陰陽互根互用、互相轉(zhuǎn)化的辨證統(tǒng)一關(guān)系。那么也可以借此模式探索其他成對證型如腎精虛和腎氣虛，心陰虛與心陽虛、肺陰虛與肺陽虛等其他陰陽證型的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本文采用運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，多變量方差分析等常用的統(tǒng)計(jì)方法。如果能引入運(yùn)用分形數(shù)學(xué)對陰陽二分集的構(gòu)造，結(jié)合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、集合論、專家系統(tǒng)等處理復(fù)雜問題的模式，對陰陽理論建立數(shù)學(xué)表達(dá)式或模型，則可對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的綜合分析，以期更深入地探究腎陰虛和腎陽虛復(fù)雜的數(shù)學(xué)本質(zhì)。

［1］ 王米渠，李煒弘，嚴(yán)石林，等.81項(xiàng)辨證因子歸納及其在糖尿病辨證中的［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，13(11):89-90.

［2］ 王米渠，嚴(yán)石林，張連文，等.腎虛證辨證因子等級評判操作標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，24(1):56-59.

［3］ 羅 美.古今名醫(yī)匯粹［M］.北京:中醫(yī)古籍出版，1999:218-220.

［4］ 方 皓.中醫(yī)、中藥學(xué)的科研方法［J］.中國醫(yī)療前沿，2007，2:72-76.