陳 雷

心絞痛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中一種常見的臨床類型，是由于心臟負(fù)荷增加引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。當(dāng)冠狀動脈與心肌的需求之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要，引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血缺氧時(shí)即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris)是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛閾值保持相對固定。其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定，斑塊無斷裂，潰瘍，出血或血栓，動脈管腔狹窄且比較固定，當(dāng)有血壓升高，心率增快或心肌收縮力增強(qiáng)等增加心肌耗氧量的因素存在時(shí)，可加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛。本文主要通過觀察萬爽力20 mg，3次/d，聯(lián)合其他藥物對穩(wěn)定型心絞痛患者治療的臨床效果，以探討能量代謝對心絞痛心肌缺血的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2007年10月～2009年10月診斷為穩(wěn)定型心絞痛患者48例，均按照2002年Acc/AHA的慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。其心絞痛分級均在Ⅲ級以上，即一般活動明顯受限及日?；顒映霈F(xiàn)心絞痛，其中男25例，女23例，年齡45～74歲。采用隨機(jī)分組法，分為觀察組和對照組，每組各24例。2組患者在年齡、性別、心絞痛分級、合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 觀察組:予口服鹽酸曲美他嗪(萬爽力、TMZ、法國施維雅國際公司生產(chǎn))20 mg，3次/d、聯(lián)合倍他樂克、阿司匹林、長效的硝酸脂類、辛伐他汀等治療;對照組:予口服倍他樂克、阿司匹林、長效的硝酸脂類、辛伐他汀等治療，12周為1個(gè)療程。

1.3 觀察項(xiàng)目及療效判定 觀察2組患者在用藥前后臨床指標(biāo)變化:(1)心絞痛改善情況(心絞痛療效判定標(biāo)準(zhǔn):心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上為顯效，減少50% ～80%為有效，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效)。(2)運(yùn)動耐受改善情況。按心絞痛分類方法較前改善1級即為運(yùn)動耐受改善。(3)每周詢問患者1次每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、詳細(xì)記錄服藥前及服藥后上述指標(biāo)。(4)治療前后作常規(guī)心電圖，以ST段下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)和ST段壓低總和(∑ST)表示心肌缺血的范圍和程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組心絞痛改善情況 觀察組:有效22例，無效或加重2例，總有效率為91.7%;對照組:有效16例，無效或加重8例，總有效率為66.7%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組心絞痛改善情況(n，%)

2.2 2組運(yùn)動耐受改善情況 觀察組:改善22例，未改善2例，總有效率為91.7%;對照組:改善15例，未改善9例，總有效率為62.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者用藥前后運(yùn)動耐受改善情況

2.3 2組治療前后心膠痛發(fā)作頻率持續(xù)時(shí)間比較 觀察組患者服藥后較對照組患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛持續(xù)時(shí)間明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組治療前后心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間比較(±s)

表3 2組治療前后心絞痛發(fā)作頻率，持續(xù)時(shí)間比較(±s)

注:與對照組比較，t=1.676，*P ＜0.05;t=3.254，△P ＜0.05。

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2.4 2組心電圖變化情況 觀察組治療后ST段下降導(dǎo)聯(lián)數(shù)(NST)和ST段壓低總和(∑ST)，與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

3 討論

由于心肌需氧量的增加超過狹窄的冠狀動脈最大代償供血能力所引起的心肌缺血是穩(wěn)定型心絞痛的最常見機(jī)制［1］。長期以來，冠心病心絞痛的傳統(tǒng)治療是依靠血流動力學(xué)藥物(β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類)，其通過增加心肌血流，降低心肌耗氧和增加外周血液潴留來改善心肌氧的供求比例。而曲美他嗪是長鏈3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抑制劑，是通過選擇性抑制長鏈3-酮酰CoA硫解酶(3-KAT)抵制脂肪酸的代謝，從而使代謝轉(zhuǎn)向更為高效的葡萄糖氧化，保護(hù)細(xì)胞在缺血或缺氧情況下的能量代謝，組織細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，具有對抗腎上腺素、去甲腎上腺素及加壓素的作用，能降低血管阻力，增加冠脈及周圍循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生，同時(shí)能降低心肌能量的負(fù)荷，降低心肌耗氧率及心肌能量的消耗，從而改善心肌氧的供求平衡。它能增加心絞痛患者的運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)土?，延緩運(yùn)動至發(fā)生心肌缺血的時(shí)間，減少心絞痛發(fā)作頻率，顯著改善心功能。曲美他嗪是一種新的優(yōu)化心臟代謝藥物，與傳統(tǒng)抗缺血藥物相比，不受氧供和需氧影響，對冠心病的心肌缺血有保護(hù)作用［2］。它在不影響心肌血液供應(yīng)和不依賴血液動力學(xué)改變的是有效的。曲美他嗪能顯著地增加運(yùn)動持續(xù)時(shí)間和總工作量，能減少心絞痛患者每周的發(fā)作次數(shù)及硝酸酯類藥物的消耗量［3］。本組資料表明，曲美他嗪在改善冠心病心絞痛患者的癥狀、增加運(yùn)動能力、改善心功能及心電圖改善方面有較好的效果。

綜上所述，萬爽力可以在細(xì)胞水平發(fā)揮保護(hù)作用，進(jìn)一步證明在傳統(tǒng)的抗心絞痛藥物的基礎(chǔ)上，加用萬爽力3次/d優(yōu)化能量代謝是安全、有效，值得推薦用于臨床治療穩(wěn)定性心絞痛。

表4 2組患者治療前后NST及∑ST變化比較(±s)

表4 2組患者治療前后NST及∑ST變化比較(±s)

注:與對照組比較，t=3.974，*P ＜0.05，t=6.078，△P=0.050。

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［1］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1472-1477.

［2］李煥德，盧安瑛，劉世紳.臨床實(shí)用新藥［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:271.

［3］中國曲美他嗪多中心臨床研究協(xié)作組.曲美他嗪對穩(wěn)定型心絞痛的療效觀察［J］.中華心血管病雜志，2000，28(5):339-341.