李偉偉，吳要偉，王力寧

咳嗽是兒童時(shí)期的常見病、多發(fā)病，以咳嗽為主訴而就診的病例數(shù)占兒科門診的60%～80%。目前我國(guó)農(nóng)村醫(yī)生和城市社區(qū)醫(yī)生對(duì)兒童咳嗽相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)不足，缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的診療方案，易造成誤診和漏診，導(dǎo)致疾病反復(fù)遷延不愈，影響兒童的身心健康和學(xué)習(xí)生活，并給家長(zhǎng)和社會(huì)帶來額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)在兒童咳嗽相關(guān)疾病的防治研究中積累了數(shù)千年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并形成了一套具有辨證特色的診療規(guī)律。中醫(yī)對(duì)兒童咳嗽相關(guān)疾病辨證論治的臨床療效得到確認(rèn)。然而目前我區(qū)有相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院缺乏能夠運(yùn)用中醫(yī)技能治療疾病的醫(yī)師，部分醫(yī)師雖然經(jīng)過一些中醫(yī)理論的學(xué)習(xí)，但缺乏實(shí)踐技能的培訓(xùn)。為此制訂一部具有鮮明中醫(yī)特色的兒童咳嗽相關(guān)疾病特色診療技術(shù)方案，規(guī)范和指導(dǎo)我區(qū)部分基層醫(yī)生中醫(yī)兒科臨床的診治，對(duì)于提高咳嗽的臨床治療效果、減輕患者及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到積極的促進(jìn)作用，并為我國(guó)廣大基層醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)的推廣提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月—2010年7月份接受培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員填寫的《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)推廣應(yīng)用的問卷調(diào)查》及《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)推廣應(yīng)用的試題》。在衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣示范區(qū)內(nèi)調(diào)查了171位醫(yī)生，共發(fā)放調(diào)查問卷171份，收回168份，剔除無效表格后，獲得有效表格163份，有效應(yīng)答率為95.32%。163位醫(yī)生的一般情況詳見表1。

表1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員一般情況調(diào)查 (n=163)Table 1 Basics of trained personnel from grassroots medical units

1.2 方法

1.2.1 適宜技術(shù)基本情況 根據(jù)我院多年來工作的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出一套兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)。該技術(shù)應(yīng)用“簡(jiǎn)、便、廉、效”的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥治療為主，兼以因質(zhì)制宜和穴位靶向治療等中醫(yī)特色技術(shù)在城市社區(qū)及鄉(xiāng)村衛(wèi)生院推廣應(yīng)用。

1.2.2 適宜技術(shù)推廣實(shí)施方法

1.2.2.1 推廣起止時(shí)間 2008年3月—2010年7月。

1.2.2.2 推廣對(duì)象 根據(jù)《廣西2008年面向農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)實(shí)施方案》的活動(dòng)范圍要求，結(jié)合當(dāng)?shù)氐馁Y源和條件，且有一定患者數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員。

1.2.2.3 示范基地 田陽縣百育鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、田陽縣頭塘鎮(zhèn)衛(wèi)生院、靈川縣大圩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、柳江縣三都中心衛(wèi)生院、興安縣高尚中心衛(wèi)生院、北流市民樂中心衛(wèi)生院等。

1.2.2.4 推廣方式 (1)編制科學(xué)規(guī)范、實(shí)用及可操作性強(qiáng)并適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生使用的培訓(xùn)教材。如:編寫培訓(xùn)教材《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)實(shí)施方案》，制作宣傳小冊(cè)子;咳嗽治療路徑做成簡(jiǎn)易掛圖;上、下呼吸道感染及社區(qū)獲得性肺炎的抗生素運(yùn)用原則;慢性咳嗽診斷與治療指南等。分發(fā)給基層衛(wèi)生院醫(yī)生，均應(yīng)理解掌握。(2)培訓(xùn)的內(nèi)容及課時(shí)安排:①中醫(yī)基本理論、基本診斷方法的學(xué)習(xí)16學(xué)時(shí);②中醫(yī)基本用藥處方、運(yùn)用原則的學(xué)習(xí)16學(xué)時(shí);③中醫(yī)兒科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)8學(xué)時(shí);④《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診治技術(shù)》的培訓(xùn)16學(xué)時(shí);⑤常用兒科特色療法的原則及技術(shù)操作8學(xué)時(shí)。以上課程分別利用雙休日到各受試點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，每周16學(xué)時(shí)，共4周完成。(3)按《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)實(shí)施方案》要求進(jìn)行臨床實(shí)施，并定期督促檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整。

1.2.3 調(diào)查及考核指標(biāo) (1)制定《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)推廣應(yīng)用的問卷調(diào)查》，對(duì)推廣試點(diǎn)單位所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)前的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:①對(duì)中醫(yī)基本理論的掌握程度;②對(duì)中醫(yī)兒科診療技術(shù)的知曉度;③在臨床診療過程中，選擇中醫(yī)藥治療的愿望如何等。(2)制定《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)推廣應(yīng)用的試題》，對(duì)接受培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行試卷考核，評(píng)價(jià)培訓(xùn)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生對(duì)兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診治技術(shù)方案的掌握程度等。(3)培訓(xùn)前后醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)藥治療咳嗽“臨床技能應(yīng)用”程度問卷調(diào)查分析。(4)兒童咳嗽相關(guān)疾病診療技術(shù)的療效評(píng)估，具體指標(biāo)包括治愈率、有效率、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、生活質(zhì)量改善程度等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有調(diào)查表在經(jīng)審核合格后，用Epi Data和VFP 6.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)適宜技術(shù)影響因素進(jìn)行多元線性分析，對(duì)培訓(xùn)前后“知識(shí)”把握度和“臨床應(yīng)用效果”滿意度等進(jìn)行Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 多元線性回歸分析 多元線性回歸分析顯示工作年限、學(xué)歷、現(xiàn)從事專業(yè)、培訓(xùn)前中醫(yī)診療技術(shù)水平及是否參加過中醫(yī)培訓(xùn)是影響兒童咳嗽相關(guān)疾病適宜技術(shù)推廣的因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 對(duì)兒童咳嗽相關(guān)疾病適宜技術(shù)推廣影響因素的多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis of promotion influencing factors of appropriate technology in diagnosing and treating related diseases of children cough

2.2 培訓(xùn)前后中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病的應(yīng)用效果分析

培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“知識(shí)”把握程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=10.4828，P＜0.05，見表3)。培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“臨床技能應(yīng)用”程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=9.9602，P＜0.05，見表4)。培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“療效程度”滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=9.8042，P＜0.05，見表5)。培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病在基層應(yīng)用滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=11.4491，P ＜0.05，見表6)。

表3 培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“知識(shí)”把握程度比較［n(%)］Table 3 Ridit analysis of grasping level about Chinese herbs in treating children cough before and after training

表4 培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“臨床技能應(yīng)用”程度比較［n(%)］Table 4 Ridit analysis of"clinical skills application"about traditional Chinese medicine in treating children cough before and after training

表5 培訓(xùn)前后醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“療效程度”滿意度比較［n(%)］Table 5 Ridit analysis of"effective level"satisfaction about traditional Chinese medicine in treating children cough before and after training

表6 培訓(xùn)前后對(duì)中醫(yī)藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病在基層應(yīng)用滿意度比較 ［n(%)］Table 6 Ridit analysis of grassroots application satisfaction about traditional Chinese medicine in treating children cough before and after training

3 討論

基層農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后是目前“三農(nóng)”問題的重要表現(xiàn)之一［1］。人民群眾“看病貴、看病難”問題日益嚴(yán)重，主要是醫(yī)療資源的可得性和可及性不能適應(yīng)目前醫(yī)療衛(wèi)生的需求。為此制定適合于基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安全有效、可操作性強(qiáng)，“簡(jiǎn)、便、廉、效”的《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)實(shí)施方案》衛(wèi)生適宜技術(shù)，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的診療行為，提升農(nóng)村和城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力，也是解決廣大農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”有效途徑之一。衛(wèi)生適宜技術(shù)是指適合于常見病、多發(fā)病診治和廣大群眾預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的技術(shù);能夠?yàn)閺V大基層、預(yù)防、保健單位的醫(yī)藥衛(wèi)生人員掌握和應(yīng)用的技術(shù);費(fèi)用較為低廉，廣大群眾在經(jīng)濟(jì)上一般能夠承受的技術(shù)。衛(wèi)生適宜技術(shù)具有安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、操作方便、可接受性五大特性，也是評(píng)估衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣績(jī)效的重要考核指標(biāo)［2］。

我院兒科在多年臨床工作中重視發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特長(zhǎng)和優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)，總結(jié)出一套《兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療技術(shù)實(shí)施方案》，既強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維模式，重點(diǎn)突出辨證與辨質(zhì)相結(jié)合，又強(qiáng)調(diào)了穴位靶向貼敷療法在臨床治療中的作用。把因質(zhì)制宜［3－4］和穴位靶向貼敷療法運(yùn)用到臨床中，與辨證論治相結(jié)合，效果顯著，為向廣大農(nóng)村和城市社區(qū)的衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣具有十分重要的意義。衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣工作的主要模式有“政府導(dǎo)向+市場(chǎng)主導(dǎo)”、“政府主導(dǎo)+市場(chǎng)導(dǎo)向”和“市場(chǎng)導(dǎo)向+專家指導(dǎo)”三種綜合模式［5］。本課題組采取“以基層防治需求為選擇前提、以政府為主導(dǎo)［6］，以高校三級(jí)醫(yī)院師資為牽頭作用、親臨鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層培訓(xùn)指導(dǎo)”的衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣服務(wù)模式，力求以基層技術(shù)需求為主線，加快可持續(xù)發(fā)展的基層醫(yī)療衛(wèi)生培訓(xùn)體系。

由本次衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣可知:163名基層醫(yī)務(wù)人員中工作年限普遍較短;文化程度較低;培訓(xùn)前中醫(yī)診療技術(shù)水平測(cè)試普遍較差;培訓(xùn)前未參加過中醫(yī)培訓(xùn)人數(shù)較多;對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)需求程度較高。調(diào)查“因素”經(jīng)多元線性回歸分析如表2所示，得出接受培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的“工作年限、學(xué)歷、現(xiàn)從事專業(yè)、培訓(xùn)前中醫(yī)診療技術(shù)水平、是否參加過中醫(yī)培訓(xùn)”5個(gè)因素對(duì)培訓(xùn)績(jī)效有影響，即工作年限越長(zhǎng)、參加過中醫(yī)培訓(xùn)、學(xué)歷越高、主要從事兒科專業(yè)者、培訓(xùn)前中醫(yī)技術(shù)水平越高，培訓(xùn)后掌握中醫(yī)適宜技術(shù)的績(jī)效越高;而“職稱、單位級(jí)別、技術(shù)需求”3個(gè)因素對(duì)培訓(xùn)績(jī)效沒有影響，即“職稱、單位級(jí)別、技術(shù)需求程度”高低與培訓(xùn)績(jī)效不成比例，主要考慮到與當(dāng)?shù)鼗鶎咏邮芘嘤?xùn)醫(yī)務(wù)人員的“學(xué)習(xí)理解接受運(yùn)用知識(shí)能力水平”有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，培訓(xùn)后基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)中藥治療兒童咳嗽相關(guān)疾病“知識(shí)”把握程度、“臨床技能應(yīng)用”程度、“療效程度”滿意度、基層應(yīng)用滿意度均較培訓(xùn)前取得了良好的成效。

針對(duì)本次適宜技術(shù)推廣因素及績(jī)效分析，合理調(diào)配引導(dǎo)“高學(xué)歷”的醫(yī)療人才到鄉(xiāng)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，提高基層醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)將顯得非常重要，這就需要政府部門及高校倡導(dǎo)高校畢業(yè)生下鄉(xiāng)就業(yè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)意識(shí)，并給予適當(dāng)?shù)募?lì)補(bǔ)助政策。調(diào)查結(jié)果分析，廣大基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)衛(wèi)生適宜技術(shù)的技術(shù)需求程度非常高，盼望學(xué)習(xí)具有中醫(yī)診療特色的衛(wèi)生適宜技術(shù)的積極性也非常高，為此應(yīng)該力求“基層技術(shù)需求”為主線，篩選合理的“衛(wèi)生適宜技術(shù)”定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣培訓(xùn)，也應(yīng)考慮到基層醫(yī)務(wù)人員接受能力，因材施教，重點(diǎn)突出，循循漸近，親臨指導(dǎo)，政府參與，建立長(zhǎng)期有效的推廣機(jī)制，提升基層醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)技術(shù)診療水平。同時(shí)也應(yīng)該重視中醫(yī)兒科技術(shù)人才在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培養(yǎng)和臨床診療應(yīng)用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，造福于更多數(shù)量的廣大鄉(xiāng)下兒童。

通過本次兒童咳嗽相關(guān)疾病中醫(yī)診療適宜技術(shù)在基層的推廣應(yīng)用，鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)診療水平確實(shí)得到了提高，基層醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反應(yīng)良好。為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)了中醫(yī)藥防治兒童咳嗽相關(guān)疾病的技術(shù)骨干，有力推廣了中醫(yī)防治兒童咳嗽相關(guān)疾病的“簡(jiǎn)、便、廉、效”的特色療法的實(shí)施，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生工作協(xié)調(diào)發(fā)展提供技術(shù)支撐，大幅提高基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平和綜合服務(wù)能力，在一定程度上解決了老百姓“看病難、看病貴”的問題。該衛(wèi)生適宜技術(shù)“推廣模式”的在我區(qū)基層醫(yī)療單位的推廣取得了良好的績(jī)效，有較好的實(shí)用性和指導(dǎo)性，值得在全國(guó)廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛推廣應(yīng)用。

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