王大興，解京明，鄧 虹，劉路平，張 穎，王迎松

慢性下腰痛 (chronic low back pain，CLBP)是骨科及康復(fù)門診遇到的常見(jiàn)疾病之一，它是指后背或腰骶部的疼痛和不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。大多數(shù)患者難以作一個(gè)明確的診斷，所以應(yīng)該被認(rèn)為是一種癥狀。下腰痛的病因很多，其中最常見(jiàn)的一個(gè)原因就是腰椎的退變性疾病。其次大量的研究證明在長(zhǎng)期慢性疼痛的過(guò)程中患者還經(jīng)歷著很多心理、情緒變化。本研究選擇了在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的80例CLBP患者，手術(shù)前后均對(duì)這些患者系統(tǒng)地進(jìn)行了共五項(xiàng)問(wèn)卷的調(diào)查，并做了相關(guān)分析，得出了一些關(guān)于退變性CLBP與社會(huì)心理因素相關(guān)性的初步結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月—2010年2月在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科治療的80例退變性CLBP患者。男28例，女52例，年齡50～78歲，平均63.53歲。單節(jié)段突出64例，其中L4－5間盤突出40例，L5－S1間盤突出24例;多節(jié)段突出16例，均為L(zhǎng)4－5與L5－S1間盤突出。

1.2 方法 本研究采用了以下5個(gè)量表。

1.2.1 骨科個(gè)性化疼痛評(píng)分表 本研究小組的所有成員經(jīng)過(guò)認(rèn)真商討后自行制定了一套退變性CLBP患者骨科個(gè)性化疼痛評(píng)分表，包括:(1)疼痛部位是否確定，如小腿內(nèi)、外側(cè)、后方，腰骶部、臀部疼痛;(2)疼痛性質(zhì)是否確定，如刺痛、銳痛、燒灼痛等;(3)是否有腰痛伴下肢放射痛;(4)是否有患者不愿負(fù)重，站立時(shí)常將身體靠于外物，以減輕腰部負(fù)荷;(5)平臥時(shí)能否翻身;(6)經(jīng)平臥休息、制動(dòng)及理療后能否緩解;(7)是否有肢體的感覺(jué)異常或過(guò)敏;(8)咳嗽、打噴嚏時(shí)疼痛是否加重;(9)疼痛是否影響夜間入睡;(10)疼痛次數(shù);(11)勞累、行走時(shí)疼痛是否加重;(12)是否能久站、久坐;(13)患肢是否能落地，共13項(xiàng)，其中每項(xiàng)內(nèi)容均占1分。

該量表經(jīng)過(guò)同行專家評(píng)議后，認(rèn)為能敏感的反應(yīng)此類疾病痛量的大小，是一個(gè)具有退變性CLBP患者個(gè)性化特色的痛量評(píng)分表。

1.2.2 骨科?？茩z查評(píng)分 該量表也由本研究小組制定，包括體格檢查評(píng)分與影像學(xué)評(píng)分兩項(xiàng)，問(wèn)卷內(nèi)容均為退變性腰椎疾病最普遍的臨床體征及影像學(xué)改變，是脊柱外科醫(yī)生最為熟知的，具有良好的信效度。

體格檢查由6項(xiàng)組成，包括:(1)腰背病變體表局部壓痛;(2)肢放射痛 (排除血管源性的疾病如Buerger病、動(dòng)脈硬化性閉塞癥等導(dǎo)致的下肢痛);(3)直腿抬高試驗(yàn);(4)根性體征 (神經(jīng)根分布區(qū)域的感覺(jué)異常、肌力異常、生理反射異常);(5)括約肌功能障礙;(6)間歇性跛行 (同樣排除血管源性的疾病導(dǎo)致的間歇性跛行)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):各項(xiàng)均占1分，沒(méi)有則為0分。其中 (4)根性體征一項(xiàng)中的評(píng)分為A感覺(jué)、B肌力、C生理反射三項(xiàng)的相加，每一項(xiàng)均占1分。以上各項(xiàng)相加為體格檢查總分。

影像學(xué)評(píng)分包括兩部分:X－ray和CT。因?yàn)榇藘身?xiàng)檢查是最常用、最基本、最低廉的檢查，也是患者普遍可以接受的檢查，所以本組患者全部采用。椎管造影及核磁共振也是退變性腰椎疾病特異性的檢查，但因其價(jià)格昂貴，椎管造影又為有創(chuàng)檢查，故本組未全部使用，量表也未涉及。X－ray中包括三項(xiàng):(1)輕度退變 (主要表現(xiàn)為:椎間盤軟骨囊性變、椎間盤高度降低;椎體骨贅形成;小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、軟骨面囊性變;前、后縱韌帶或黃韌帶鈣化);(2)不穩(wěn) (主要根據(jù)動(dòng)力位片判斷)或側(cè)彎;(3)滑脫 (排外先天或外傷導(dǎo)致的真性滑脫)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):輕度退變?cè)u(píng)1分，不穩(wěn)或側(cè)彎評(píng)2分，滑脫評(píng)3分，沒(méi)有則為0分。CT影像提示椎管單節(jié)段狹窄評(píng)1分，多節(jié)段累加，無(wú)則為0分。X－ray和CT相加即為影像學(xué)評(píng)分總分。

將體格檢查的總分與影像學(xué)總分相加即為骨科專科檢查評(píng)分總評(píng)分，總分越高表明腰椎器質(zhì)性退變?cè)絿?yán)重。

1.2.3 漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版本評(píng)分 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)由Hamilton于1960年編制，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。本量表有17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)等3種版本，本研究使用的是17項(xiàng)版本。HAMD大部分項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用0～2分的3級(jí)評(píng)分法。其總分劃界分為7分，如小于7分，患者就沒(méi)有抑郁癥狀。

1.2.4 漢密爾頓焦慮量表14項(xiàng)版本評(píng)分 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)由Hamilton于1959年編制。它是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個(gè)項(xiàng)目。HAMA所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。其總分劃界分為6分，如小于6分，患者就沒(méi)有焦慮癥狀。

1.2.5 社會(huì)因素調(diào)查表 調(diào)查本組所有患者性別、年齡、文化程度及職業(yè)，基本反映了個(gè)體的社會(huì)支持水平。

采用問(wèn)卷調(diào)查的形式80名患者一次性全部完成骨科個(gè)性化疼痛評(píng)分、骨科?？茩z查評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版本評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表14項(xiàng)版本評(píng)分以及社會(huì)因素調(diào)查表五項(xiàng)問(wèn)卷。然后按照漢密爾頓抑郁量表評(píng)分的劃界分7分將所有患者分為抑郁組與非抑郁組，同理按照漢密爾頓焦慮量表評(píng)分的劃界分6分將所有患者分為焦慮組與非焦慮組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 80例CLBP患者全部進(jìn)入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，中間無(wú)一例脫落。采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。以抑郁和焦慮為主的心理因素以及性別、年齡、文化程度、職業(yè)等社會(huì)因素與患者疼痛程度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 退變性CLBP患者痛量與社會(huì)因素的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果表明，患者的疼痛程度與文化程度呈負(fù)相關(guān) (r=－0.340，P＜0.05)，與性別、年齡、職業(yè)等社會(huì)因素?zé)o明顯相關(guān)性 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 退變性CLBP患者痛量評(píng)分與社會(huì)因素的相關(guān)性分析Table 1 The correlation analysis of degenerative chronic low back pain patients'pain score and social factors of quantity

2.2 退變性CLBP患者痛量與以抑郁和焦慮為主的心理因素的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果表明，疼痛程度評(píng)分與抑郁評(píng)分(r=0.815，P＜0.01)及焦慮評(píng)分 (r=0.694，P＜0.01)均呈顯著正相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 退變性CLBP患者痛量評(píng)分與焦慮、抑郁的相關(guān)性分析Table 2 The correlation analysis of degenerative chronic low back pain patients'pain score and depression and anxiety of quantity

3 討論

自20世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)下腰痛的實(shí)驗(yàn)研究日益增多，目前已積累了大量的基礎(chǔ)與臨床資料，但爭(zhēng)論與分歧很大。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性下腰痛的持續(xù)時(shí)間可能與持續(xù)的傷害性感知及其誘發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)變化有密切的關(guān)系，心理因素或精神因素在慢性下腰痛的發(fā)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中起關(guān)鍵性的作用。傷害性刺激與痛覺(jué)之間并非簡(jiǎn)單的應(yīng)答關(guān)系，傷害性刺激的強(qiáng)度與疼痛強(qiáng)度也不盡一致，而且疼痛尚可源于非傷害性刺激，這些現(xiàn)象都間接的表明疼痛與心理過(guò)程有密切關(guān)系。心理因素對(duì)疼痛性質(zhì)、強(qiáng)度、時(shí)間及空間的感知、分辨和反映程度均產(chǎn)生影響，并反映在疼痛中的各個(gè)環(huán)節(jié)上。Melzack和Wall在1965年提出的“閘門控制學(xué)說(shuō)”［1］對(duì)心理因素在疼痛中的作用進(jìn)行了闡述。因其能較好的解釋疼痛的臨床和治療作用，現(xiàn)在已經(jīng)越來(lái)越被人們所接受。根據(jù)閘門控制學(xué)說(shuō)，脊髓后角膠質(zhì)細(xì)胞具有作為“閘門”這樣一種特殊作用，任何阻礙中樞下行沖動(dòng)的過(guò)程 (如憂慮、悲傷、高度警覺(jué)等)將開(kāi)啟“閘門”，而任何促進(jìn)中樞性輸入的過(guò)程如興奮將關(guān)閉“閘門”。顯然，社會(huì)心理因素與CLBP的關(guān)系得到了大量基礎(chǔ)研究的有力支持。臨床上，骨科醫(yī)生都習(xí)慣于根據(jù)理學(xué)檢查來(lái)判別此病的嚴(yán)重程度，但有趣的是，臨床上患者癥狀的嚴(yán)重程度與體征及放射學(xué)檢查結(jié)果有時(shí)并無(wú)明顯的相關(guān)性。癥狀、體征相似，診斷相同的患者，采取相同的生物學(xué)治療，其療效差別也很大。這些現(xiàn)象都間接的說(shuō)明了還有某些非腰椎器質(zhì)性因素在患者癥狀的產(chǎn)生、發(fā)展、持續(xù)或加重中充當(dāng)著重要的角色。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會(huì)心理因素在退變性CLBP中的作用越來(lái)越受到人們的重視。研究表明，社會(huì)心理因素與CLBP發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有較高的相關(guān)性［2－4］。

3.1 退變性CLBP患者痛量與社會(huì)因素的相關(guān)性分析 本研究采用Pearson相關(guān)性分析方法分析退變性CLBP患者痛量與社會(huì)因素的相關(guān)性，結(jié)果顯示:患者的疼痛程度與文化程度呈負(fù)相關(guān)，與性別、年齡、職業(yè)等社會(huì)因素?zé)o明顯相關(guān)性。這與Latza等［5］的結(jié)論相同，其研究顯示教育水平是預(yù)測(cè)嚴(yán)重下腰痛的一個(gè)穩(wěn)定指標(biāo)。這說(shuō)明文化程度是退變性CLBP患者一項(xiàng)重要的社會(huì)因素，受教育程度越高的患者疼痛的程度越輕。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于文化程度的上升，一些患者會(huì)過(guò)多地關(guān)注自身的情況，花費(fèi)大量的時(shí)間翻閱與疾病有關(guān)的專業(yè)書(shū)籍。對(duì)病因、治療方法、預(yù)后以及醫(yī)生技術(shù)的不確定使得他們會(huì)產(chǎn)生過(guò)多的焦慮，從而可能加重疼痛的程度。對(duì)于這一類人群將會(huì)在以后的研究中進(jìn)一步展開(kāi)探討。

3.2 退變性CLBP患者痛量與以抑郁和焦慮為主的心理因素的相關(guān)性分析 疼痛作為一種復(fù)雜的心理生理反應(yīng)，它不可避免地會(huì)引起個(gè)體的情緒反應(yīng)。CLBP患者的負(fù)性情緒是多種因素作用的結(jié)果，這些因素可能包括疼痛的持久不愈，反復(fù)發(fā)作，較多的負(fù)性生活事件，缺乏充分的社會(huì)支持及慢性疼痛患者好發(fā)情緒障礙的行為類型和人格特征，他們相互作用，導(dǎo)致患者發(fā)生情緒障礙，從而使其活動(dòng)受限，社交活動(dòng)減少，影響工作及學(xué)習(xí)效率，降低生活質(zhì)量。負(fù)性情緒直接影響下丘腦的內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)，造成體液、激素、酶類的異常，導(dǎo)致內(nèi)源性致痛物質(zhì)增高，抑痛物質(zhì)降低，使痛閾下降，最終加劇患者原有的疼痛，形成惡性循環(huán)。

已經(jīng)證實(shí)，抑郁和焦慮情緒是CLBP患者常見(jiàn)的負(fù)性情緒反應(yīng)，它對(duì)CLBP的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的影響越來(lái)越為人們所重視［6－11］。抑郁和焦慮是兩種既有聯(lián)系，又不相同的負(fù)性情緒，前者是一種持久的心境低落狀態(tài)，但常伴有焦慮和軀體不適等表現(xiàn)，后者會(huì)經(jīng)常感到內(nèi)心緊張不安或是一種不愉快的心境和體驗(yàn)。這兩種負(fù)性情緒之間有時(shí)難于區(qū)分，并常常共同存在，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這兩大癥候群是人類負(fù)性情緒表現(xiàn)的核心部分。大量的生物力學(xué)及臨床研究證實(shí)了CLBP患者痛量與心理因素的相關(guān)性。Marras等［12］通過(guò)對(duì)25個(gè)人在有心理壓力下和無(wú)心理壓力下進(jìn)行對(duì)稱條件下舉物研究，第一次提出了心理壓力和脊柱負(fù)荷的生物力學(xué)機(jī)理有關(guān)聯(lián)作用，心理壓力可增加腰背痛的發(fā)生率，是腰痛的危害因素。這個(gè)研究表明這個(gè)過(guò)程是復(fù)雜的，因?yàn)榧怪?fù)荷是個(gè)復(fù)雜的物理過(guò)程。在研究中使用肌肉協(xié)同作用和軀體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)脊柱負(fù)荷，試驗(yàn)結(jié)果得到心理壓力上升，脊柱負(fù)荷同時(shí)增加。流行病學(xué)研究也表明焦慮、抑郁與下腰痛明顯相關(guān)。Harma等［13］研究表明周期性的下腰痛與心情的消沉沮喪有著潛在性的關(guān)系。Pincus等［14］調(diào)查顯示，明顯的壓力，憂郁的情緒以及心理因素軀體化 (精神心理狀態(tài)轉(zhuǎn)化為軀體癥狀)在急性下腰痛過(guò)渡為慢性下腰痛的過(guò)程當(dāng)中起著不可忽視的作用。Huppe等［15］則指出逐漸增加的異常疼痛和身心疾患有密不可分的關(guān)系，下腰痛絕不僅僅是下腰痛。

本研究中，采用Pearson相關(guān)性分析方法分析CLBP患者痛量與心理因素的相關(guān)性，結(jié)果顯示痛量評(píng)分與抑郁評(píng)分及焦慮評(píng)分均呈顯著正相關(guān)。本研究的結(jié)果與很多專家學(xué)者不謀而合，但在慢性下腰痛患者的治療上，我們還未能提出一些有效的方法與建議。患者對(duì)疼痛的恐懼被認(rèn)為是最重要的心理因素，它嚴(yán)重干擾著慢性腰痛病人治療的成功率，治療應(yīng)該著重放在減少病人對(duì)疼痛的恐懼上。目前已有臨床醫(yī)生和心理學(xué)家發(fā)展了行為療法來(lái)治療腰痛，綜合運(yùn)用認(rèn)知學(xué)派和行為學(xué)派的理論與方法作為指導(dǎo)［16－20］。相信由于心理學(xué)對(duì)慢性下腰痛治療的介入，必將為慢性下腰痛的診斷、治療和預(yù)后判斷帶來(lái)一個(gè)新的思路，我們也將在這方面進(jìn)行更深刻的探索。

1 Melzack R，Wall PD.Pain mechanisms:A new theory［J］.Seience，1965，150(699):971－979.

2 Weiner DK，RudyTE，Morrow L，et al.The relationship between pain neuropsychological performance，and physical function in communitydwelling older adults with chronic low back pain ［J］.Pain Med，2006，7(1):60－70.

3 汪敏，吳建賢.腰痛與心理社會(huì)因素的相關(guān)研究現(xiàn)狀 ［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(5):473－475.

4 Pincus T，Vogel S，Burton KA，et al.Fear avoidance and prognosis in back pain:a systematic review and synthesis of current evidence ［J］.Arthrit Rheum，2006，54(12):3999－4010.

5 Latza U，Kohlmann T，Deck R，et al.Influence of occupational factors on the relation between socioeconomic status and self－reported back pain in a population－based sample of German adults with back pain［J］.Spine，2000，25(11):1390 －1397.

6 Stover H，Snook.Self－care guidelines management of nonspecific low back pain ［J］.J Occup Rehabil，2004，14(4):243－253.

7 Els C，Dirk De B，F(xiàn)rancoise L，et al.The impact of psychosocial factors on low back pain ［J］.Spine，2007，32(4):262－268.

8 Krismer M，van Tulder M.Low back pain(non－specific)［J］.Best Practice＆ Research Clinical Rheumatology，2007，21(1):77 －91.

9 Heneweer H，Aufdemkampe G，van Tulder MW，et al.Psychosocial variables in patients with(sub)acute low back pain:an inception cohort in primary care physical therapy in the Netherlands ［J］.Spine，2007，32(5):586－592.

10 Thomas JS，F(xiàn)rance CR.The relationship between pain－related fear and lumbar flexion during natural recovery from low back pain ［J］.Eur Spine，2008，17(1):97－103.

11 Kovacs F，Abraira V，Cano A.Fear avoidance beliefs do not influence disability and quality of life in spanish elderly subjects with low back pain ［J］.Spine，2007，32(19):2133－2138.

12 Marras WS，Davis KG，Heaney CA，et al.The influence of psychosocial stress，gender，and personality on mechanical loading of the lumbar spine. ［J］.Spine，2000，25(23):3045－3054.

13 Harma AM，Kaltiala－Heino R，Rimpela M，et al.Are adolescents with frequent pain symptoms more depressed?［J］.Scand J Prim Health Care，2002，20(2):92 －96.

14 Pincus T，Burton AK，Vogel S，et al.A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain［J］.Spine，2002，27(5):E109－120.

15 Huppe A，Brockow T，Raspe H.Chronic widespread pain and tender points in low back pain:a population－based study［J］.Z Rheumatol，2004，63(1):76 －83.

16 Mystakidou K，Tsilika E，Parpa E，et al.Psychological distress of patients with advanced cancer:influence and contribution of pain severity and pain interference ［J］.Cancer Nurs，2006，29(5):400 －405.

17 Airaksinen O，Brox JI，Cedraschi V，et al.Chapter 8.European guidelines for the management of chronic nonspecific［J］.Eur Spine J，2006，15(S2):S192－S300.

18 Woby SR，Roach NK，Umston M，et al.The relation between cognitive factors and levels of pain and disbility in chronic low back pain patients presenting for physiotherapy ［J］.Eur J Pain，2007，11(8):869－877.

19 Gatchel RJ，Rollings KH.Evidence－informed management of chronic low back pain with cognitive behavioral therapy ［J］.Spine J，2008，8(1):40－44.

20 Max Henderson，Christopher Bass.Chronic pain:the role of psychosocial factors in common musculoskeletal disorders ［J］.Psychiatry，2006，5(2):52－56.