陳長香，李建民，趙雅寧，劉小平，吳黎明

國內(nèi)外學(xué)者通過睡眠剝奪動物實驗發(fā)現(xiàn)，在睡眠過程中，記憶會在海馬和新皮質(zhì)之間轉(zhuǎn)化，并整合為更廣泛的聯(lián)系，將新的短時記憶轉(zhuǎn)為長時記憶，與記憶有關(guān)的某些生化物質(zhì)受到睡眠的影響，從而影響到記憶功能的正常發(fā)揮［1－2］。Haimov等［3］研究探討睡眠障礙和認知障礙的關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)睡眠障礙者在記憶廣度、注意分配、時間估計、執(zhí)行功能等方面存在問題，提示睡眠障礙與認知功能有關(guān)。記憶隨年齡的增加而逐漸減退［4］，本研究針對社區(qū)常態(tài)老年人可干預(yù)因素，采取針對性的記憶訓(xùn)練和睡眠干預(yù)措施，延緩其記憶力的減退，進而尋求提高記憶功能的有效干預(yù)措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年10月—2009年5月，對唐山市工人醫(yī)院下設(shè)的8個社區(qū)服務(wù)站所管轄的8個老年人比較集中的社區(qū)進行編號，采取完全隨機的方法選取唐山市1個老年人較集中的城市社區(qū)，整群篩查60歲以上老年人的睡眠和記憶狀況。排除對象為存在嚴重的內(nèi)科疾病，存在影響測驗實施的視覺及聽覺障礙，藥物或酒精依賴癥，既往有精神或神經(jīng)疾病病史，日常生活能力 (ADL)［5］異常者。該社區(qū)共有老年人805人，符合標準者647例。其中，男323例，女324例，年齡60～85歲，平均 (67.7±6.8)歲。647例老年人中，215例有記憶障礙并發(fā)睡眠障礙，對其進行編號，采用隨機數(shù)字表隨機抽取其中100例，采取最小不平衡指數(shù)的隨機分組方法分為睡眠+記憶干預(yù)組和單純記憶干預(yù)組，每組各50例。睡眠+記憶干預(yù)組中，輕度記憶障礙者16例，中度記憶障礙31例，重度記憶障礙3例;年齡:70歲及以上24例，70歲以下26例;男22例，女28例;年齡:初中及以上21例，初中以下29例。單純記憶障礙組中，輕度記憶障礙者18例，中度記憶障礙30例，重度記憶障礙2例;年齡:70歲及以上23例，70歲以下27例;男23例，女27例;年齡:初中及以上22例，初中以下28例。兩組在記憶障礙程度、受教育程度、年齡、性別方面有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 (1)記憶測試:采用國內(nèi)外最新版的記憶測驗工具，英國Rivermead康復(fù)中心［6］設(shè)計的行為記憶測驗第2版 (the Rivermead Behavioral Memory Test Second Edition，RBMTⅡ)的A、B兩個平行版進行記憶功能測試。RBMTⅡ是評估正常生活所需的記憶功能，包括13個項目［回憶故事(即刻)，圖片再認，回憶路線 (即刻)，信息回憶 (即刻)，面部再認，定向，日期，回憶預(yù)約時間，回憶故事 (延遲)，回憶路線 (延遲)，回憶信息 (延遲)，回憶姓名，回憶被藏物品］，分17個步驟穿插評定，每1項由初步積分換算成標準分，滿分24分。其中，22～24分正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。測試時間為15～18 min。RBMTⅡ由專人使用，嚴格遵守指導(dǎo)語，盡量減少測量誤差。(2)睡眠測試:采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) (Pittsburg Sleep Quality Index，PSQI)［7］進行睡眠測試。按照量表要求經(jīng)綜合分類成7項，每項按0、1、2、3分記分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。PSQI總分0～21分，＞7分為睡眠障礙者。

1.2.2 干預(yù)方法 (1)單純記憶干預(yù)組:根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果對可干預(yù)的相關(guān)因素實施干預(yù)。具體方法，每天30 min看書學(xué)習(xí)、30 min參加能夠與人交流的社區(qū)活動。根據(jù)RBMTⅡ測驗結(jié)果所顯示的記憶障礙情況，采取個性化的記憶訓(xùn)練。訓(xùn)練方法包括:處方1:對于路線記憶障礙者采取視覺記憶訓(xùn)練+地圖作業(yè)訓(xùn)練+近期事件記憶訓(xùn)練+手指保健操。處方2:對于即時記憶障礙者采取視覺記憶+照片記憶訓(xùn)練+彩色卡片拼圖訓(xùn)練+手指保健操。處方3:對于延遲記憶障礙者采取復(fù)述短小故事+照片記憶訓(xùn)練+彩色卡片拼圖訓(xùn)練+手指保健操。其中，視覺記憶訓(xùn)練［8］:將日常生活熟悉的物品圖片若干張進行分類出示，要求被試者在圖片出示后3～5 s說出圖片名稱，隨訓(xùn)練難度加大相應(yīng)增加圖片數(shù)量。照片記憶訓(xùn)練［8］:出示人物照片10～20張，每張出示5～20 s，然后從提供照片中選出前面見過的照片 (供選照片為需記憶照片的2倍)。地圖作業(yè)訓(xùn)練［8］:利用簡單的趣味地圖，要求測試者找出由一地去另一地的路線，方法越多越好。復(fù)述短小故事:為被試者讀簡短有趣小故事，要求在聽完后回憶故事細節(jié)，并用語言清楚表達。彩色卡片拼圖訓(xùn)練［8］:用零碎彩色卡片拼出已知圖形，由易到難。訓(xùn)練老年人對色彩辨認的同時，鍛煉即刻和延遲回憶。(2)睡眠+記憶干預(yù)組:在單純記憶干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)課題組前期的研究結(jié)果，針對睡眠障礙相關(guān)的可干預(yù)因素實施干預(yù)，鼓勵教育老年人建立一套健康睡眠生活模式:如規(guī)律三餐、晚飯不能過晚過飽、睡前泡腳或洗熱水澡、不喝飲料或濃茶咖啡、固定起床時間、固定20 min午休、經(jīng)常室外活動。根據(jù)PSQI結(jié)果確定睡眠障礙的老年人在不同方面存在的問題，并在健康睡眠生活模式的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同問題可增加不同的干預(yù)方法，包括:①睡眠質(zhì)量差:即淺睡眠，可采取沐浴療法+飲食療法;②入睡時間長:即入睡困難，可采取刺激控制療法+音樂療法，促進睡眠;③睡眠效率低:在床上的時間過長，使睡眠時斷時續(xù)，可采取睡眠限制療法;④白天覺醒困難:可適當?shù)脑黾邮彝饣顒樱捎眠\動療法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以 ()表示，采用單因素分析和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)常態(tài)老年人記憶障礙和睡眠障礙的發(fā)生情況 647名被測試者中，無記憶障礙者140例，存在記憶障礙者507例(78.4%)。其中，輕度記憶障礙383例，中度記憶障礙115例，重度記憶障礙9例。睡眠障礙者251例 (38.8%)。睡眠正常者中，無記憶障礙104例，輕度記憶障礙231例，中度記憶障礙57例，重度記憶障礙4例;睡眠障礙者中，無記憶障礙36例，輕度記憶障礙152例，中度記憶障礙58例，重度記憶障礙5例。睡眠障礙者記憶障礙發(fā)生率和發(fā)生程度均高于睡眠正常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。

2.2 老年人記憶障礙的多因素分析 將單因素分析中，在a=0.05水平上顯著的12個變量，年齡、性別、學(xué)歷、身體狀況、婚姻狀況、居住環(huán)境、退休前工作性質(zhì)、睡眠、飲酒、與家人交流、看書學(xué)習(xí)、參加社區(qū)活動選為自變量，以有無記憶障礙為因變量。用Logistic回歸方程進行分析，進入方程的a定為0.05，剔除方程的a定為0.10。結(jié)果顯示，在P＜0.05顯著性水平下，Logistic回歸模型包含的變量有:睡眠、年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)性質(zhì)、社區(qū)活動、與家人交流、看書學(xué)習(xí)(見表1)。

表1 記憶障礙影響因素的Logistic回歸分析Table 1 Logistic regression analysis of memory disorders influence factors

2.3 干預(yù)前后兩組睡眠與記憶評分情況比較 干預(yù)前兩組睡眠及記憶評分情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。單純記憶干預(yù)組經(jīng)過3個月干預(yù)后回憶故事 (即刻)、信息回憶(即刻)、回憶預(yù)約時間、回憶故事 (延遲)、回憶姓名、回憶被藏物品、記憶總標準分7項評分提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。睡眠+記憶干預(yù)組干預(yù)3個月后在回憶故事 (即刻)、回憶路線 (即刻)、信息回憶 (即刻)、面部再認、定向、回憶預(yù)約時間、回憶故事 (延遲)、回憶姓名、回憶被藏物品、記憶總標準分等10項評分提高，睡眠質(zhì)量提高，與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。干預(yù)3個月后睡眠+記憶干預(yù)組在回憶故事 (即刻)、回憶路線 (即刻)、面部再認、回憶姓名、睡眠質(zhì)量5項好于單純記憶干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠與記憶評分情況比較 ()Table 2 Comparison of the sleep with memory ratings before and after the intervention between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前后睡眠與記憶評分情況比較 ()Table 2 Comparison of the sleep with memory ratings before and after the intervention between the two groups

注:*為組內(nèi)干預(yù)前后比較P＜0.05

單純記憶干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后睡眠+記憶干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后回憶故事(即刻) 3.03±1.28 4.37±1.38* 3.60±1.76 5.38±2.36*圖片再認 9.94±0.24 9.90±0.30 9.94±0.24 9.90±0.30回憶路線(即刻)10.88±0.33 10.78±0.42 10.82±0.39 10.96±0.20*信息回憶(即刻) 2.48±0.61 2.80±0.40* 2.48±0.65 2.74±0.44*面部再認 4.86±0.45 4.92±0.27 4.78±0.55 5.00±0.00*定向 8.32±0.73 8.52±0.68 8.28±0.76 8.70±0.51*日期 1.80±0.55 1.86±0.41 1.78±0.51 1.84±0.37回憶預(yù)約時間 1.10±0.76 1.74±0.53* 0.88±0.75 1.56±0.50*回憶故事(延遲) 2.59±1.38 4.25±1.77* 3.07±1.53 4.04±1.67*回憶路線(延遲)10.90±0.30 10.96±0.20 10.84±0.51 10.92±0.27回憶信息(延遲) 2.68±0.42 2.76±0.43 2.50±0.71 2.72±0.45回憶姓名 1.96±1.64 2.76±1.64* 2.46±1.39 3.50±0.58*回憶被藏物品 3.50±0.97 3.82±0.39* 3.34±0.75 3.72±0.54*總標準分 17.14±2.14 20.04±2.15* 17.62±2.30 20.20±1.39*睡眠質(zhì)量 8.76±1.81 9.12±2.25 9.40±3.56 7.02±3.23*

3 討論

3.1 社區(qū)老年人記憶障礙發(fā)生率高，影響因素復(fù)雜 遺忘型輕度認知障礙 (aMCI)被認為是老年癡呆 (Alzheimer Disease，AD)的前驅(qū)癥狀。往往經(jīng)歷認知功能的急速下降，尤其是記憶能力的下降［9］。本研究采用Rivermead行為記憶測驗第2版作為記憶的神經(jīng)心理學(xué)測試工具，靈敏度高，可檢測到老年人記憶的微小變化，發(fā)現(xiàn)認知障礙的高危人群。結(jié)果顯示，老年人記憶障礙的患病率78.4%，以輕中度為主。Logistic回歸分析顯示睡眠、年齡、性別、學(xué)歷、職業(yè)性質(zhì)、社區(qū)活動、與家人交流、看書學(xué)習(xí)是社區(qū)老年人記憶障礙發(fā)生的危險因素。

3.1.1 睡眠對老年人記憶的影響 多因素分析中顯示良好的睡眠是保護因素。良好的夜間睡眠對記憶的牢固程度非常重要，快速動眼階段睡眠 (REM)和慢波睡眠 (SWS)都以不同的方式對記憶的過程產(chǎn)生影響。老年人的認知功能和記憶能力的受損與REM和SWS都有一定的關(guān)系［10］。提示可在記憶訓(xùn)練基礎(chǔ)上對睡眠障礙老年人實施睡眠干預(yù)，提高睡眠質(zhì)量，對老年人的記憶功能改善效果更佳。

3.1.2 性別、年齡對老年人記憶的影響 本研究結(jié)果顯示女性是老年人記憶障礙的危險因素。老年女性隨著年齡增長，更年期后，雌激素減少，機體各器官功能衰退的同時，認知功能也逐步衰退，其主要表現(xiàn)為記憶力逐漸減退。根據(jù)本研究結(jié)果顯示這可能與老年女性受教育程度普遍低于老年男性有關(guān)。學(xué)歷高的老年人對新鮮事物的接受能力強，使腦細胞保持活躍狀態(tài)，在一定程度上延緩了記憶力的下降。老年女性絕經(jīng)期以后雌激素水平下降很快，致使其認知功能減退。在本研究中高齡是記憶障礙發(fā)生的又一個危險因素。這與馬菲［11］的研究結(jié)果相一致。年齡作為MCI是否轉(zhuǎn)化為AD的危險因素，與年齡和AD發(fā)病的危險因素的意義相一致［12］。

3.1.3 受教育水平、職業(yè)性質(zhì)對老年人記憶的影響 Tervo等［13］研究發(fā)現(xiàn)，高教育水平是MCI的保護因素，王魯寧等［14］研究也得出同樣結(jié)論。受教育程度高者退休前一般從事腦力勞動，動腦機會多，思維活躍。大腦新皮質(zhì)突觸密度加大，增加了神經(jīng)儲備，替代了認知功能下降區(qū)域腦細胞的功能，因此使大腦的認知功能得到維持。本研究將受教育程度和退休前工作性質(zhì)作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示高學(xué)歷和退休前腦力勞動是記憶障礙發(fā)生的保護因素。另外，低教育水平者多從事體力勞動，經(jīng)濟狀況不良，就醫(yī)條件相對差，身心處于不健康狀態(tài)時，不能及時得到矯正和醫(yī)治，從而增加了記憶障礙發(fā)生的概率。

多因素分析顯示看書學(xué)習(xí)也是保護因素。記憶過程包括識記、貯存、回憶和再生。而看書學(xué)習(xí)正是識記和貯存的過程。記憶的貯存在讀書看報時不知不覺的進行，貯存涉及與既往記憶材料分析、比較和綜合等復(fù)雜過程［15］。讀書看報啟動了記憶復(fù)雜的過程，使大腦相應(yīng)部位激活［16］。學(xué)習(xí)可增強突觸的可塑性，形成新的神經(jīng)回路，這是記憶的神經(jīng)基礎(chǔ)。不斷地學(xué)習(xí)新東西，強化已學(xué)會的東西增強突觸的可塑性，才能保持相對完好記憶功能，因此讀書看報在一定程度上延緩了記憶力的減退。

3.1.4 參加社區(qū)活動對老年人記憶的影響 多因素分析顯示，參加社區(qū)活動是保護因素，鼓勵老年人積極參與社區(qū)、居委會等組織的活動。參加集體活動，增加了老年人之間的交流機會，既可以調(diào)節(jié)情緒又可以穩(wěn)定生理節(jié)奏，使晚年生活充滿樂趣。有條件者可選擇學(xué)習(xí)一兩項自己感興趣的技能，如烹調(diào)、圖畫、攝影、園藝等。社區(qū)活動中心，為老年人提供了健康、充實、富有創(chuàng)造力的生活，輕松的社會活動也改善了老年人的認知功能。不能及時與家人進行交流的老年人比較孤獨，常處于不開心的狀態(tài)，腦細胞處于抑制狀態(tài)，時間久了認知功能會出現(xiàn)損害［17］，從而發(fā)生記憶障礙。結(jié)果顯示與家人交流是記憶障礙發(fā)生的保護因素。良好的家庭成員之間的交流，是老年人社會支持網(wǎng)中重要的一方面。和諧的家庭關(guān)系、經(jīng)常往來的親戚朋友，都是老年人積極生活不可或缺的因素。這些積極因素相互作用，使老年生活充實而有朝氣，延緩記憶障礙的進程。

3.2 睡眠干預(yù)對老年人記憶功能的影響 本研究結(jié)果顯示，可干預(yù)影響因素有睡眠、參加社區(qū)活動、與家人交流、看書學(xué)習(xí)4種。后三種控制起來有難度，另外由對可干預(yù)因素的識別，提醒醫(yī)護人員從實際出發(fā)，為以后記憶障礙的護理干預(yù)研究提供了有價值的線索。有研究報道，對于MCI老年人可通過實施護理干預(yù)如手指保健操等，改善他們的認知功能［18］。本研究中在記憶訓(xùn)練基礎(chǔ)上對睡眠障礙老年人實施睡眠干預(yù)，提高睡眠質(zhì)量，本文研究結(jié)果顯示:單純記憶干預(yù)組干預(yù)3個月后7項記憶評分提高，但睡眠沒有變化，而睡眠+記憶干預(yù)組10項記憶評分提高，同時睡眠質(zhì)量也提高，而且干預(yù)3個月后，睡眠+記憶干預(yù)組在睡眠質(zhì)量提高的基礎(chǔ)上，記憶力的提高較單純記憶干預(yù)組的效果要好。提示通過記憶訓(xùn)練能有效地延緩老年人記憶障礙的進程，睡眠+記憶干預(yù)效果更佳，老年人記憶功能的下降是可以延緩或預(yù)防的，甚至有不同程度的提高。建議護理人員尤其是社區(qū)護士要重視老年人的記憶問題，并有效指導(dǎo)老年人在日常生活中進行記憶訓(xùn)練，特別是改善睡眠、堅持看書學(xué)習(xí)、鼓勵積極參加社區(qū)活動等可干預(yù)因素的干預(yù)實施會增強記憶訓(xùn)練的效果。對社區(qū)老年人的記憶訓(xùn)練旨在培養(yǎng)老年人健康的生活方式，進行長時期不間斷的記憶訓(xùn)練。研究結(jié)果可指導(dǎo)醫(yī)護人員為以后記憶障礙老年人實施護理干預(yù)提供幫助。

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