劉 妤，許 建，劉溫文，王亞東

用藥行為是指藥品使用者對藥品的認知、觀念、行為習慣等方面表現(xiàn)出來的特征［1］。雖然藥品是特殊的產(chǎn)品，患者應根據(jù)醫(yī)生處方或藥品的說明書進行服用，但在實際生活中藥品服用者的用藥行為都存在著差異，且用藥行為受藥品療效、價格、包裝等藥品特性以及醫(yī)生、親友意見，媒體宣傳，傳統(tǒng)觀念和自身習慣等諸多方面的影響。本研究中，主要調(diào)查社區(qū)居民用藥行為中就診地點的選擇，流向的變化以及更換使用“零差率”藥品兩方面行為。目的是對上述行為的各種影響因素進行深入分析，發(fā)現(xiàn)其中的關鍵因素，有益的繼續(xù)堅持，有弊的堅決去除或降低其影響，為社區(qū)藥品政策的制定和完善提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本研究以北京市宣武區(qū)為研究現(xiàn)場，對轄區(qū)內(nèi)全部28家 (另有3家正在搬遷或裝修)社區(qū)衛(wèi)生服務站就醫(yī)人群進行面對面問卷調(diào)查。本次調(diào)查以到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，且“零差率”政策實施前后均在該社區(qū)衛(wèi)生服務機構接受過衛(wèi)生服務的慢性非傳染性疾病患者為調(diào)查對象。在每個社區(qū)衛(wèi)生服務站的就診患者中，采用系統(tǒng)隨機抽樣方法，隨機選取45名調(diào)查對象，調(diào)查樣本量為1 260人。

1.2 方法 問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查對象的基本情況、日常就診取藥地點意愿及流向變化，對藥品種類和載體的需求，更換藥品，主要關注的藥品特性以及影響上述各類行為發(fā)生變化的原因等;問題形式包括單選、多選和主觀題3種形式。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用描述性方法對調(diào)查對象的基本情況等進行分析，對各種影響因素進行單因素分析，并對有差異的影響因素應用條件Logistic回歸分析，建立多元回歸模型，找出影響因素之間的定量關系。應用EPI date 3.0建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 16.0軟件進行分析。

2 結果

本次調(diào)查從2009－09－20開始，到9月30日結束，共發(fā)放調(diào)查問卷1 260份，回收有效問卷1 205份，有效回收率為95.63%。

2.1 調(diào)查對象基本情況 本次調(diào)查的1 205人中，男性占35.5%，女性占64.5%。年齡以70歲及以上居多，占40.4%。文化程度:初中占29.9%;中專、技校和高中占29.4%;大專及本科以上占16.2%。醫(yī)療費用支付方式以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費醫(yī)療為主，分別為66.4%和19.8%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保占10.2%;其余為自費和商業(yè)保險的則分別占3.4%和0.2%(見表1)。

2.2 社區(qū)居民就診情況及其影響因素分析

2.2.1 社區(qū)居民就診地點流向變化 本次調(diào)查中，有358人選擇去二級以上大醫(yī)院的頻率減少而去社區(qū)衛(wèi)生服務機構頻率增加，即從大醫(yī)院流向社區(qū)，占總體調(diào)查對象的29.7%;而有87人選擇去社區(qū)衛(wèi)生服務機構頻率減少而去二級以上大醫(yī)院頻率增加，即從社區(qū)流向大醫(yī)院，占總體的7.2%。其余的760人流向幾乎沒有變化。其中有593人仍然在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診或拿藥，占總體的49.2%，而仍有167人堅持在大醫(yī)院就診或拿藥，占總體的13.9%。

2.2.2 社區(qū)居民就診地點偏好 當被問及對于就診地點有何偏好時，1 017人更愿意去社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，占總體被調(diào)查者的84.4%，僅有80人傾向于去二級以上大醫(yī)院就診，占總體的6.6%，更愿意去藥店的有7人，占0.6%，另有101人感覺不好說，占總體的8.4%。

2.2.3 社區(qū)居民就診流向變化及偏好影響因素分析 性別、民族、職業(yè)與居民就診流向變化無關聯(lián) (P＞0.05);而年齡、月人均收入、教育程度、醫(yī)保制度、對“零差率”政策知曉程度以及藥品價格降低與就診流向有關 (P＜0.05)。而對于就診偏好，年齡、民族、對“零差率”政策知曉程度以及藥品價格降低與其有關 (P＜0.05，見表2)。

表1 調(diào)查對象基本情況Table 1 Basice information of respondents

表2 影響社區(qū)居民就診流向和就診偏好單因素分析結果Table 2 Analysis on influencing factors of residents visiting flow and preference

將經(jīng)過χ2檢驗有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸模型，進一步分析各因素與居民就診流向和就診偏好間的關系。年齡、月人均收入、藥費降低以及教育程度是影響社區(qū)居民就診流向的主要影響因素 (P＜0.05)。其中，人均月收入和藥品價格兩變量OR值分別為0.913和0.570，這兩個因素對于居民就診流向社區(qū)有負向作用;而年齡和教育程度兩變量OR值為1.169和1.176，其對居民就診流向社區(qū)有正向作用 (見表3)。藥品價格是社區(qū)居民就診偏好的主要影響因素。其OR值為0.518，因而對于居民就偏好社區(qū)有負向作用 (見表4)。

表3 社區(qū)居民就診流向logistic回歸分析結果Table 3 Result of Logistic regress analysis on residents visiting flow

表4 社區(qū)居民就診偏好Logistic回歸分析結果Table 4 Result of Logistic regress analysis on residents visiting preference

2.3 社區(qū)居民換用“零差率”藥品情況及其影響因素分析

2.3.1 社區(qū)居民“零差率”藥品使用情況 通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用的藥品在“零差率”范圍內(nèi)的有872人，占所有被調(diào)查對象的72.4%;而常用藥未在“零差率”范圍內(nèi)的有333人，占27.6%。在這333人中，有126人在政策施行后更換了“零差率”藥品，僅占37.8%;而有207人因為各種原因未更換“零差率”藥品，占62.2%。對于應用“零差率”藥品的意愿，有1 143人在病情允許，療效相近的情況下更傾向于用“零差率”藥，占所有被調(diào)查者的94.9%;對使用“零差率”中藥的傾向也達到984人，占所有被調(diào)查者的81.7%，與偏低的換“零”率相比形成了鮮明的反差。

2.3.2 更換使用“零差率”藥品行為影響因素分析 在更換“零差率”藥品的原因中，社區(qū)醫(yī)生建議和藥品價格下降位居前兩位，分別占67.5%和60.3%(見表5)。而未更換“零差率”藥品的原因，選擇因為藥品種類不全而未更換的有165人，占84.6%，可見，社區(qū)藥品種類不全成為影響換用“零差率”藥品行為最重要的因素 (見表6)。此外，對日常用藥最為關注的特性上，療效、副作用分別以占所有被調(diào)查對象97.5%和63.0%的比例居第一、二位，而降低價格作為藥品“零差率”銷售政策中最關鍵的舉措之一，只排在關注特性中的第三位，占所有被調(diào)查對象的60.3%。

表5 更換“零差率”藥品的原因分析Table 5 Analysis on reasons of changing the"Non－profit"medicine

表6 未更換“零差率”藥品的原因排序Table 6 Sequence of reasons of refusing to use the"Non－profit"medicine

3 討論

通過此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者中84.4%的人就診時傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務機構，有29.7%的被調(diào)查者在就診流向變化上從二級以上醫(yī)院轉向社區(qū)。居民的就診流向反映了不同服務層次機構的衛(wèi)生醫(yī)療服務需求，也體現(xiàn)了不同級別的醫(yī)療機構在衛(wèi)生服務活動中的不同作用［2］。這樣的變化體現(xiàn)出北京市近年社區(qū)衛(wèi)生工作取得的成績，自2006年出臺《關于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》后，又相繼實施收支兩條線，藥品零差率銷售等一系列重點改革措施，通過廣泛宣傳提高各項政策知曉率以及降低多種基本藥物的價格，使越來越多的社區(qū)居民意識到社區(qū)衛(wèi)生服務機構方便快捷、服務態(tài)度好、藥價低廉等優(yōu)勢［3］。就診取藥地點發(fā)生變化，逐漸開始形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)行為模式和理性的擇醫(yī)觀念，在一定程度上緩解了大醫(yī)院人滿為患的狀況［4］。當然，還應該看到有一部分患者仍然堅持在大醫(yī)院就診甚至從社區(qū)轉向大醫(yī)院就診，這與醫(yī)改的初衷是不相符的。Logistic回歸結果顯示，藥品價格是影響居民就診流向和偏好共同的關鍵因素，以低于大型綜合醫(yī)院銷售價格的常用藥物分流了一批需長期治療的慢病患者，這正是北京市現(xiàn)有社區(qū)藥品政策的著力點。因此，應繼續(xù)加強藥品流通體制改革力度，規(guī)范招標采購流程，進一步降低社區(qū)藥品價格;另外，完善醫(yī)保制度，適當提高藥費報銷比例，降低慢病患者藥費負擔，以期吸引更多的慢病患者轉向社區(qū)［5］。

社區(qū)藥品“零差率”銷售政策是北京市于2006年底開始實施的一項社區(qū)衛(wèi)生改革措施，其旨在取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品銷售加成，降低社區(qū)常用藥品銷售價格，讓利于民。本調(diào)查結果表明北京市在實施“零差率”政策三年多以來，“零差率”藥品的應用普及率較高，充分顯示了基本覆蓋社區(qū)常用藥物目標，又因其低廉的價格吸引了部分慢病患者將非“零”藥更換為“零”藥，可見降低社區(qū)常用藥品銷售價格，對于鼓勵慢病患者回歸社區(qū)，使用基本藥物，形成科學用藥行為發(fā)揮了極大作用;除價格因素外，社區(qū)醫(yī)生的建議是慢病患者換用“零差率”藥品的主要原因，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷發(fā)展，更加體現(xiàn)了他們作為宣傳主力軍的重要地位。因此，加強社區(qū)醫(yī)生業(yè)務培訓和團隊建設，不斷提高人員綜合素質(zhì)必將有利于北京市未來各項社區(qū)衛(wèi)生政策順利推廣和實施［6－7］。目前，藥品種類不全是部分患者無法換用實惠的“零差率”藥品的主要原因。截止至2010－03－15，北京市社區(qū)衛(wèi)生機構零差率藥品目錄包括497個品種、2 082種規(guī)格，全部覆蓋了國家規(guī)定的307個品種［8］。然而，各級社區(qū)衛(wèi)生機構因級別和空間所限，現(xiàn)有藥品種類仍尚無法滿足所有居民的用藥需求。且藥品目錄更新過程中，一些物美價廉的藥品因種種原因而從目錄中消失，而新藥因品牌和療效不能令人信服，也在某種呈上阻礙了部分慢病患者換用“零差率”藥品的意愿。因此，應用科學方法遴選并不斷豐富社區(qū)藥品種類，給予基層社區(qū)衛(wèi)生機構更多的發(fā)展空間和資源是未來社區(qū)衛(wèi)生工作的關鍵著力點。

1 王淑玲，李斌.探析消費者用藥行為 提高藥店銷售成功率［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師，2009，6(1):38－39.

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3 喬磊，劉巍，陳琦，等.北京市社區(qū)居民衛(wèi)生服務利用及滿意度調(diào)查［J］.中國公共衛(wèi)生，2010，26(7):916－917.

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