程旻娜，李新建，王玉恒，盧 偉

我國高血壓疾病患病情況嚴(yán)重，該疾病所引起的心腦血管疾病，給國家和個(gè)人帶來了巨大的健康損失和經(jīng)濟(jì)損失［1－3］。社區(qū)高血壓管理是防治心腦血管疾病的有效策略［4－7］，為了進(jìn)一步探索社區(qū)高血壓管理模式，提高社區(qū)高血壓管理的效果，在上海市開展了社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目。上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目研究是一項(xiàng)多中心的社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)研究，本研究主要評價(jià)了該項(xiàng)目對提高高血壓患者知識(shí)知曉率的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究在上海市中心城區(qū)的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行。研究對象于2006年8—12月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的高血壓患者中進(jìn)行招募。入選標(biāo)準(zhǔn):35～75歲 (含)的男性或女性門診患者、原發(fā)性高血壓患者;其診斷符合中國高血壓防治指南 (2005版);至少有一個(gè)可改變的心血管危險(xiǎn)因素 (如BMI、腹圍、血脂、吸煙等);心血管危險(xiǎn)分層為中?；蚋呶５幕颊?已獲得書面知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):血壓高于180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者;心血管危險(xiǎn)分層為低?；驑O高危的患者;血清肌酐升高 (男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L);尿常規(guī)蛋白大于等于一個(gè)加號(hào);有下列伴隨疾病的患者:糖尿病，夾層動(dòng)脈瘤，充血性心力衰竭，腫瘤，視網(wǎng)膜病變?nèi)缫暼轭^水腫、出血或滲出，患者有嚴(yán)重心血管事件的病史 (心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發(fā)作、既往有心臟介入性操作史的患者);需住院的患者;有心血管、肝、腎、肺的嚴(yán)重疾病;研究者認(rèn)為患者不適合參加本項(xiàng)研究或不能從中獲益者。

最終入選1 442例研究對象，根據(jù)居住地區(qū)將其分為細(xì)節(jié)管理組和日常管理組。其中細(xì)節(jié)管理組961人，日常管理組481人。管理一年后失訪46人，共1 396人 (922/474)完成終期調(diào)查。總失訪率為3.19%，其中細(xì)節(jié)管理組的失訪率為4.06%(39人)，日常管理組為1.46%(7人)。

共1 429例研究對象在基線時(shí)對知識(shí)知曉度的評估問卷進(jìn)行應(yīng)答，基線評估應(yīng)答率 (應(yīng)答人數(shù)/入選人數(shù))為99.1%。共1 396例研究對象在終末期應(yīng)答，終末評估應(yīng)答率 (應(yīng)答人數(shù)/終末隨訪人數(shù))為100.0%。

1.2 干預(yù)方法 細(xì)節(jié)管理組:對患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，根據(jù)危險(xiǎn)分層，對中危層患者每3個(gè)月隨訪一次，高危層患者每1個(gè)月隨訪一次;設(shè)立培訓(xùn)健康管理專員，使之具備較好的行為干預(yù)技能和溝通技能，通過電話或面對面的方式對患者進(jìn)行個(gè)性化行為指導(dǎo)，增加患者的依從性;培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，提高其專業(yè)技能和素質(zhì)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生和患者的溝通;應(yīng)用自我管理的理念，發(fā)放自我管理手冊，提高患者自我管理的能力;組織干預(yù)活動(dòng)，發(fā)放宣傳手冊，加強(qiáng)對患者的健康教育;開發(fā)和應(yīng)用疾病管理的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者界面、醫(yī)生界面、健康管理專員界面的患者健康管理決策軟件;建立實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙向、信息交流的疾病管理信息平臺(tái)。日常管理組:采用常規(guī)的管理模式。

1.3 評估調(diào)查方法 于基線、第6個(gè)月和第12個(gè)月對所有入選患者進(jìn)行評估問卷調(diào)查。問卷調(diào)查的內(nèi)容包括:患者個(gè)人基本信息以及高血壓疾病基本情況、膳食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)行為、知識(shí)知曉度、滿意度等。所有問卷內(nèi)容均經(jīng)過相關(guān)專家的論證認(rèn)可，由社區(qū)醫(yī)生面對面詢問患者。本研究主要評估知識(shí)知曉度的效果，其他內(nèi)容另行報(bào)道發(fā)表。

知識(shí)知曉度調(diào)查問卷主要調(diào)查患者的疾病知曉情況以及對高血壓患病危險(xiǎn)因素、高血壓合并癥、防治措施、藥物治療原則等相關(guān)知識(shí)的知曉情況。根據(jù)選項(xiàng)進(jìn)行賦分，選擇正確加1分，選擇錯(cuò)誤或未選擇得0分。

1.4 質(zhì)量控制方法 由市疾控中心制定統(tǒng)一的質(zhì)量控制方法和表格，統(tǒng)一培訓(xùn)區(qū)疾控質(zhì)控員，采用二次詢問、現(xiàn)場觀察、上機(jī)核對的方法對問卷詢問、體格檢查、數(shù)據(jù)錄入等環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性進(jìn)行了嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 ()表示，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，知曉度與血壓值的關(guān)系采用線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線相關(guān)情況

2.1.1 基本特征 基線調(diào)查總?cè)藬?shù)1 429人，其中細(xì)節(jié)管理組949人，日常管理組480人。細(xì)節(jié)管理組的平均年齡為(59.6±8.7)歲，日常管理組為 (58.2±9.0)歲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.82，P＜0.05);兩組中均以女性患者居多，細(xì)節(jié)管理組中女性比例為61.4%，日常管理組為67.9%;文化程度均以初中以上者居多，細(xì)節(jié)管理組初中以上文化程度者的比例為89.1%，日常管理組為86.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組研究對象在文化程度構(gòu)成間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，性別構(gòu)成和平均年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。細(xì)節(jié)管理組男性比例較高，患者年齡略大。

2.1.2 高血壓疾病和治療情況 兩組患者的疾病知曉率均大于98%;高血壓史以小于10年為主;三次血壓測量取均值，細(xì)節(jié)管理組收縮壓為 (146.96±7.21)mm Hg，舒張壓為(89.78±5.98)mm Hg。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組疾病知曉率、舒張壓間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組的高血壓史構(gòu)成和收縮壓間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。細(xì)節(jié)管理組患者的高血壓史較長，收縮壓均值較低。

2.1.3 知識(shí)知曉情況 兩組患者對血壓達(dá)標(biāo)值、高血壓患病危險(xiǎn)因素、高血壓防治原則的知曉情況間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對高血壓合并癥的知曉情況間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)，細(xì)節(jié)管理組優(yōu)于日常管理組。

2.2 干預(yù)一年后相關(guān)情況

2.2.1 基本特征 末期調(diào)查總?cè)藬?shù)1 396人，其中細(xì)節(jié)管理組922人，日常管理組474人。細(xì)節(jié)管理組的平均年齡為(59.7±8.7)歲，日常管理組為 (58.1±9.0)歲。兩組研究對象的性別構(gòu)成、平均年齡、文化程度構(gòu)成與基線情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

表1 兩組的基線調(diào)查數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

表2 兩組的基線知識(shí)知曉情況比較 (，分)Table 2 Comparison of baseline awareness of disease related knowledge between two groups

表2 兩組的基線知識(shí)知曉情況比較 (，分)Table 2 Comparison of baseline awareness of disease related knowledge between two groups

項(xiàng)目 細(xì)節(jié)管理組(n=949)日常管理組(n=480)t值P值0.56±0.84 0.54±0.83 0.31 0.76男0.64±0.88 0.60±0.84 0.36 0.71女0.54±0.84 0.58±0.86 －0.75 0.45知曉高血壓患病危險(xiǎn)因素 3.34±2.44 3.34±2.23 －0.17 0.99男3.94±2.35 3.53±2.04 1.89 0.06女3.60±2.23 3.82±2.02 －1.41 0.16知曉高血壓合并癥 2.94±1.72 2.55±1.49 4.45 0.00男3.16±1.67 2.85±1.46 1.99 0.48女3.12±1.70 2.75±1.34 3.46 0.00知曉高血壓防治原則 4.63±2.67 4.72±2.50 －0.65 0.50男5.00±2.52 4.82±2.38 0.71 0.48女知曉血壓達(dá)標(biāo)值4.80±2.61 5.06±2.42 －1.37 0.17

2.2.2 高血壓疾病和治療情況 兩組對象的高血壓史構(gòu)成、疾病知曉率情況與基線比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。細(xì)節(jié)管理組的收縮壓為 (133.97±7.61)mm Hg，舒張壓為 (81.88±5.91)mm Hg;日常管理組的收縮壓為(141.96±8.78)mm Hg，舒張壓為 (86.37±7.05)mm Hg。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組的收縮壓和舒張壓間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為－17.60、－11.89，P＜0.05)。

2.2.3 知識(shí)知曉情況 經(jīng)過一年的干預(yù)，所有項(xiàng)目患者包括細(xì)節(jié)管理組與日常管理組的高血壓相關(guān)知識(shí)知曉度的各項(xiàng)指標(biāo)均較基線有所提高。

干預(yù)后對收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)值的知曉情況:細(xì)節(jié)管理組分別為71.2%和69.6%，高于日常管理組的36.4%和39.2%。干預(yù)后細(xì)節(jié)管理組對高血壓患病危險(xiǎn)因素的知曉情況:高鹽飲食的知曉率為90.2%，腹部肥胖79.6%，吸煙77.7%，長期精神緊張76.7%，超重或肥胖76.1%，缺乏體力活動(dòng)65.7%，常吃腌制食品60.1%，蔬果攝入過少54.9%;對高血壓合并癥的知曉情況:中風(fēng)的知曉率為94.5%，冠心病90.7%，心肌梗死90.7%，心衰63.9%，腎衰53.1%，失明39.8%;對高血壓防治措施的知曉情況:合理膳食的知曉率為88.7%，控制食鹽87.0%，按時(shí)服藥86.9%，定期監(jiān)測血壓82.2%，適量運(yùn)動(dòng)76.9%，控制體重79.7%，戒煙限酒76.1%。

比較兩組患者在干預(yù)一年后對血壓達(dá)標(biāo)值、高血壓患病危險(xiǎn)因素、高血壓合并癥、高血壓防治措施的知曉度評分情況，結(jié)果顯示細(xì)節(jié)管理組各項(xiàng)知識(shí)的知曉度均分均高于日常管理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)，分性別統(tǒng)計(jì)結(jié)論相同。

表3 干預(yù)后兩組知識(shí)的知曉情況比較 (，分)Table 3 Comparison of awareness of disease related knowledge between two groups after intervention

表3 干預(yù)后兩組知識(shí)的知曉情況比較 (，分)Table 3 Comparison of awareness of disease related knowledge between two groups after intervention

項(xiàng)目 細(xì)節(jié)管理組(n=922)日常管理組(n=474)t值P值1.40±0.89 0.75±0.92 11.75 0.00男1.45±0.87 0.88±0.95 5.70 0.00女1.39±0.90 0.74±0.92 9.40 0.00知曉高血壓患病危險(xiǎn)因素 5.80±2.39 4.43±2.24 10.03 0.00男6.09±2.22 4.53±1.97 7.14 0.00女5.87±2.24 4.63±2.16 7.60 0.00知曉高血壓合并癥 4.44±1.58 3.16±1.52 13.84 0.00男4.57±1.54 3.26±1.49 8.04 0.00女4.48±1.52 3.27±1.42 10.86 0.00知曉高血壓防治原則 6.49±2.06 5.53±2.11 7.64 0.00男6.76±1.88 5.55±2.01 5.71 0.00女知曉血壓達(dá)標(biāo)值6.53±1.91 5.56±2.11 6.35 0.00

將細(xì)節(jié)管理組的各項(xiàng)知曉度評分之和與血壓值進(jìn)行相關(guān)分析，收縮壓與知曉度評分總分的相關(guān)系數(shù)為－0.352(P=0.000)，舒張壓與知曉度評分總分的相關(guān)系數(shù)為－0.262(P=0.000)。經(jīng)檢驗(yàn)，拒絕相關(guān)系數(shù)為0的假設(shè)，知曉度評分與血壓值高度相關(guān)，收縮壓和舒張壓隨知曉度評分的升高而降低。

3 討論

上海市的社區(qū)高血壓管理工作從2000年開始，歷經(jīng)近10年，不論從社區(qū)管理模式、管理方法還是管理覆蓋面來說，都取得了很大的進(jìn)步。管理模式從原先的防?？茥l線管理逐漸過渡為全科團(tuán)隊(duì)集體參與，管理方法從原先的血壓分級(jí)管理逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行管理，管理覆蓋面也從原先的20幾個(gè)社區(qū)覆蓋到全市所有社區(qū)。隨著管理覆蓋面的擴(kuò)大，管理對象數(shù)量巨大，高血壓管理工作難點(diǎn)越發(fā)明顯?；颊叨?，醫(yī)生少，團(tuán)隊(duì)勉強(qiáng)負(fù)擔(dān)大量的隨訪管理工作，工作難以做細(xì)做優(yōu);沒有高血壓管理信息系統(tǒng)，大量隨訪信息通過手工收集和匯總，社區(qū)負(fù)擔(dān)很重，且大量相關(guān)信息未得到有效利用，制約高血壓管理水平的提高;社區(qū)醫(yī)生的知識(shí)和技能還不能滿足社區(qū)患者的需要，對患者的指導(dǎo)性不強(qiáng)，導(dǎo)致患者對社區(qū)醫(yī)生的不信任，參與隨訪管理的積極性差;高血壓的臨床診療與隨訪管理存在脫節(jié)現(xiàn)象，預(yù)防和治療信息不能共享，無形中浪費(fèi)了大量的人力和信息資源。上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目針對這些難點(diǎn)，對社區(qū)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)充，在上海的四個(gè)社區(qū)進(jìn)行了探索。

本次項(xiàng)目總體失訪率為3.19%，基線評估應(yīng)答率為99.1%;終末期的評估應(yīng)答率為100.0%，數(shù)據(jù)具有較好的前后可比性。數(shù)據(jù)顯示，所有入選對象年齡主要在60歲左右，性別以女性居多，文化程度初中以上者達(dá)88%，符合中心城區(qū)的社區(qū)慢性病管理對象的特征。在上海市的中心城區(qū)中本項(xiàng)目的結(jié)果具有較好外推性。

本研究干預(yù)后的數(shù)據(jù)比較顯示，細(xì)節(jié)管理組的血壓值低于日常管理組，多項(xiàng)知識(shí)知曉度指標(biāo)均優(yōu)于日常管理組，且知識(shí)知曉度的評分越高血壓水平越低。說明社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理模式是社區(qū)高血壓防治的有效途徑，模式的應(yīng)用提高了高血壓患者的疾病知識(shí)水平。認(rèn)知理論認(rèn)為良好的知識(shí)是建立正確信念，實(shí)施健康行為的重要基礎(chǔ)［8］，患者知識(shí)知曉度提高，可能影響其行為，故而獲得良好的效果。

知曉度的提高可能得益于以下幾個(gè)因素:設(shè)立了健康管理專員，使其接受系統(tǒng)培訓(xùn)，具備良好的溝通和健康教育技巧，以對患者進(jìn)行個(gè)性化的健康教育［9－10］;培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，提高了醫(yī)生的技能和信心，提高了隨訪質(zhì)量;項(xiàng)目開發(fā)了患者登錄的疾病管理網(wǎng)站，通過網(wǎng)頁的方式增加了健康教育的載體，豐富了知識(shí)傳播的途徑;組織了形式多樣的患者活動(dòng)，如聯(lián)歡和知識(shí)競賽等，配合宣傳手冊和自我管理手冊的發(fā)放，鞏固了健康教育效果。健康管理專員的設(shè)立加強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)生和患者的溝通環(huán)節(jié)，增加了患者對社區(qū)醫(yī)生的依從性和健康教育的接受度［11］;應(yīng)用了自我管理的理念，增加患者自我效能，提高了依從性［12－14］。

細(xì)節(jié)管理組獲得滿意效果的同時(shí)，數(shù)據(jù)顯示，日常管理組一年前后的知識(shí)知曉度也獲得了明顯提高。考慮與以下幾點(diǎn)因素相關(guān):(1)由于此次招募的患者主要的來源是社區(qū)登記的高血壓患者，這些患者接受社區(qū)高血壓的常規(guī)管理隨訪和健康教育的機(jī)會(huì)較多，知曉度隨之提高。(2)細(xì)節(jié)管理組和日常管理組在同一社區(qū)設(shè)立，某些干預(yù)措施的效果會(huì)干擾日常管理組，如對患者發(fā)放健康教育手冊，中心城區(qū)的社區(qū)面積較小，人際交流集中，健康教育手冊很可能隨著人際交流傳至日常管理組;如社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)，同一單位內(nèi)的社區(qū)醫(yī)生間很可能會(huì)交流工作經(jīng)驗(yàn)或培訓(xùn)材料，致使日常管理組的社區(qū)管理醫(yī)生被干擾。(3)由于日常管理組在1年內(nèi)接受了3次高血壓相關(guān)項(xiàng)目的體檢，這很可能引起日常管理組對疾病關(guān)注度的增加，尋找防治相關(guān)信息，從而提高知識(shí)知曉度。

鑒于本項(xiàng)目在知識(shí)知曉方面獲得的良好效果，建議在社區(qū)高血壓防治中加以應(yīng)用。但項(xiàng)目處在探索初期，還存在諸多不足，下一步建議擴(kuò)大社區(qū)范圍，增加管理對象，延長管理周期，觀察更全面和長期的效果，全面探索其可行性。

志謝:本研究受到上海市疾病預(yù)防控制中心和輝瑞中國共同合作項(xiàng)目——上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項(xiàng)目資助。衷心感謝上海市黃浦區(qū)、盧灣區(qū)、徐匯區(qū)、靜安區(qū)等四家疾病預(yù)防控制中心以及半凇園、淮海、楓林、石門二路等四家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對本研究做出的貢獻(xiàn)。

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