肖永紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310003）

瑞典作為高福利國(guó)家，實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在醫(yī)療資源的有效使用方面具有比較完善的管理體系，特別在抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥控制方面堪稱(chēng)楷模，在全球面臨各種超級(jí)耐藥威脅的今天，瑞典所取得的成功經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)借鑒。早在上世紀(jì)90年代就成立了跨部門(mén)的瑞典控制細(xì)菌耐藥戰(zhàn)略項(xiàng)目（The Swedish Strategic program againstantibiotic resistance，Strama），該項(xiàng)目是瑞典抗菌藥物合理使用與細(xì)菌耐藥控制的保證與依托，負(fù)責(zé)醫(yī)療和動(dòng)物用抗菌藥物的合理使用與細(xì)菌耐藥控制工作，通過(guò)科研、監(jiān)測(cè)、教育、指南、培訓(xùn)、教育等手段，將抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、合理使用率、細(xì)菌耐藥率等有效地控制在理想水平[1-2]。

1 Strama的設(shè)立背景及工作模式

上世紀(jì)90年代初期，瑞典南部地區(qū)出現(xiàn)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥，引起相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員重視，1994年成立了非政府性質(zhì)的專(zhuān)業(yè)小組，開(kāi)展有關(guān)研究和應(yīng)對(duì)工作；1995年，瑞典衛(wèi)生部、醫(yī)療產(chǎn)品局和傳染病控制研究所共同成立“瑞典抗菌藥物咨詢(xún)小組”，負(fù)責(zé)制定抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)的指南并指導(dǎo)臨床合理用藥；1996年成立全國(guó)性Strama機(jī)構(gòu)，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展工作，主要進(jìn)行細(xì)菌耐藥、抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)與教育；2000年起Strama得到政府資助，并與瑞典健康和福利委員會(huì)緊密合作，制定“防止抗生素耐藥性和健康保健相關(guān)感染的戰(zhàn)略”議案，該議案于2005年得到批準(zhǔn)成為國(guó)家立法（瑞典2005年50號(hào)法案），Strama機(jī)構(gòu)成為政府組織，納入政府年度預(yù)算，每年預(yù)算費(fèi)用為1 000萬(wàn)瑞典克朗（約折合900多萬(wàn)人民幣）[1-4]。

Strama由多個(gè)政府部門(mén)與機(jī)構(gòu)共同組成，直接向衛(wèi)生部長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與諸多政府部門(mén)、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、耐藥與抗菌藥物使用研究與教育部門(mén)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、專(zhuān)業(yè)人員等相聯(lián)系，負(fù)責(zé)醫(yī)療、農(nóng)業(yè)、動(dòng)物保健抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥的管理與促進(jìn)工作；2010年起Strama與瑞典傳染病控制研究所整合，但仍保持相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行。

Strama為自上而下覆蓋全國(guó)的抗菌藥物合理使用與控制細(xì)菌耐藥機(jī)構(gòu)，由國(guó)家與地方兩級(jí)組織構(gòu)成。國(guó)家Strama機(jī)構(gòu)由全國(guó)指導(dǎo)小組、全國(guó)協(xié)調(diào)辦公室和專(zhuān)家小組構(gòu)成，組成人員包括政府官員、協(xié)會(huì)成員、抗菌藥物方面的藥學(xué)專(zhuān)家、微生物專(zhuān)家、流行病學(xué)家、專(zhuān)科醫(yī)師、臨床藥師、獸醫(yī)等。國(guó)家Strama主要工作內(nèi)容包括全國(guó)性信息采集、分析與傳遞，突出與優(yōu)先問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與解決，未來(lái)工作的方向等；全國(guó)Strama為地方Strama提供指導(dǎo)與支持。國(guó)家Strama至少每?jī)稍抡匍_(kāi)一次會(huì)議，特殊情況可以召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議，組織召開(kāi)年度Strama大會(huì)，總結(jié)交流全國(guó)工作狀況。維護(hù)Strama網(wǎng)站與開(kāi)展國(guó)際合作也是國(guó)家Strama的任務(wù)。地方Strama人員組成與國(guó)家機(jī)構(gòu)相似，但專(zhuān)職人員有所限制，一般5人左右；由各縣傳染病控制部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)，接受?chē)?guó)家Strama機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，與各地藥物治療學(xué)委員會(huì)（Drug&Therapeutics Committee，DTC）保持良好溝通與聯(lián)系，負(fù)責(zé)各地區(qū)抗菌藥物與細(xì)菌耐藥相關(guān)監(jiān)督檢查培訓(xùn)教育工作，所需工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)卣峁▓D1）[1-2,4]。

圖1 瑞典Strama組織結(jié)構(gòu)圖

Strama雖然是政府組織，但工作方式并不是行政管理與監(jiān)督，該機(jī)構(gòu)主要通過(guò)技術(shù)支持與信息反饋提高臨床抗菌藥物合理使用水平，遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)展。具體工作主要由地方Strama實(shí)施，包括制定臨床用藥指南、監(jiān)測(cè)抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況、調(diào)查處方者用藥問(wèn)題，直接向處方者反饋存在的問(wèn)題，比較性地展示符合指南的先進(jìn)做法，糾正抗菌藥物不合理應(yīng)用，同時(shí)還向?qū)I(yè)人員提供技術(shù)培訓(xùn)與指導(dǎo)。Strama從最初發(fā)端于針對(duì)青霉素耐藥肺炎鏈球菌的問(wèn)題，工作領(lǐng)域逐步發(fā)展到抗菌藥物合理使用、細(xì)菌耐藥控制、醫(yī)院感染預(yù)防等，工作對(duì)象也從門(mén)診擴(kuò)大到住院患者、重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理院、日托中心、臨床試驗(yàn)等，有關(guān)動(dòng)物抗菌藥物與細(xì)菌耐藥的內(nèi)容也已經(jīng)成為Strama的工作內(nèi)容[4]。

2 Strama的職責(zé)和主要工作內(nèi)容

Strama負(fù)責(zé)瑞典全國(guó)人用與動(dòng)物用抗菌藥物的合理使用，控制全國(guó)人和動(dòng)物細(xì)菌耐藥；主要目標(biāo)不在于單純減少抗菌藥物的使用，而主要在于提高抗菌藥物合理使用的水平。具體工作內(nèi)容包括[1-2，4-5]：

2.1 研究制定全國(guó)抗菌藥物合理使用與控制細(xì)菌耐藥的目標(biāo)

根據(jù)前期工作成績(jī)以及居民抗菌藥物實(shí)際需求情況，Strama制定的階段性目標(biāo)是，到2012年，瑞典每1 000居民抗菌藥物年消費(fèi)量控制在250個(gè)處方量以?xún)?nèi)。2008年全國(guó)平均處方量在350個(gè)左右。如果達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，瑞典將是歐洲抗菌藥物使用量最低的國(guó)家，現(xiàn)在其處方量尚高于荷蘭和俄羅斯。

2.2 開(kāi)展抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，分析與反饋抗菌藥物應(yīng)用與細(xì)菌耐藥信息

按照瑞典立法規(guī)定，Strama需要監(jiān)測(cè)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)抗菌藥物使用情況，監(jiān)測(cè)全國(guó)人與動(dòng)物細(xì)菌耐藥情況，獲取全國(guó)醫(yī)院感染情況，反饋有關(guān)信息給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立抗菌藥物使用與細(xì)菌耐藥控制預(yù)警機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題加以干預(yù)，包括及時(shí)特殊預(yù)警與長(zhǎng)期趨勢(shì)預(yù)警。

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)：瑞典醫(yī)療保健系統(tǒng)信息化程度高，全國(guó)性醫(yī)藥公司只有Apotek一家，醫(yī)院、全科醫(yī)師、藥店抗菌藥物使用情況可以通過(guò)電子化信息系統(tǒng)采集，保證了全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況的可獲得性，抗菌藥物銷(xiāo)售必須憑醫(yī)師處方購(gòu)買(mǎi)的政策也得到了嚴(yán)格落實(shí)?？咕幬锉O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)源于全科醫(yī)師處方、個(gè)人就醫(yī)信息（每個(gè)居民擁有專(zhuān)有醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)）、診斷相關(guān)信息等，對(duì)所采集信息分析抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用頻度、使用類(lèi)別、處方質(zhì)量、感染治療是否遵循指南、每位醫(yī)師用藥情況、每種感染用藥情況等進(jìn)行分析，同時(shí)監(jiān)測(cè)時(shí)間流程中抗菌藥物使用的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)；所得到數(shù)據(jù)提交Strama、分析所得信息及時(shí)反饋給用藥單位與醫(yī)師、公眾；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)在瑞典的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)覆蓋了全國(guó)85%的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)：瑞典耐藥監(jiān)測(cè)負(fù)責(zé)單位為瑞典感染控制研究所。瑞典細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)體系比較健全，首先得力于各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床微生物檢驗(yàn)的重視，地區(qū)醫(yī)學(xué)中心（類(lèi)似我國(guó)的區(qū)域性醫(yī)療中心）負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)厮嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床微生物檢驗(yàn)，全國(guó)已經(jīng)建立30個(gè)質(zhì)量良好的臨床微生物檢驗(yàn)中心，感染性疾病患者臨床微生物送檢率已經(jīng)達(dá)到40%～50%；按照Strama的要求，各臨床微生物檢驗(yàn)中心必須上報(bào)MRSA、VRE、PRSP、ESBLs（+）腸桿菌等細(xì)菌的耐藥情況與所有菌株。瑞典感染控制研究所除進(jìn)行年度數(shù)據(jù)分析，掌握細(xì)菌耐藥情況以及趨勢(shì)外，還需要對(duì)所有菌株進(jìn)行分子流行病分型，調(diào)查不同地區(qū)間耐藥菌傳播情況。監(jiān)測(cè)結(jié)果除供Strama應(yīng)用外，還對(duì)專(zhuān)業(yè)人士和公眾開(kāi)放不同數(shù)據(jù)內(nèi)容。目前，按Strama計(jì)劃，耐藥菌監(jiān)測(cè)范圍將逐步擴(kuò)大。

2.3 指導(dǎo)與促進(jìn)各地區(qū)制定與推廣抗菌藥物臨床應(yīng)用指南

各地區(qū)在監(jiān)測(cè)信息基礎(chǔ)上，制定符合自身特點(diǎn)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指南，一般各縣級(jí)Strama制定自己的指南并推廣實(shí)施。

指南的制定方法：全國(guó)和地方Strama在日常工作中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌耐藥問(wèn)題加以歸納總結(jié)，同時(shí)對(duì)常見(jiàn)感染性疾病逐步制定用藥指南。Strama組織專(zhuān)家制定指南之前，首先對(duì)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)抗菌藥物知識(shí)作深入調(diào)查（包括感染診斷、治療、抗菌藥物、細(xì)菌耐藥等），對(duì)確定的比較突出問(wèn)題組織專(zhuān)家進(jìn)行研究；一般每個(gè)指南制定，Strama會(huì)邀請(qǐng)20～25名專(zhuān)家參與，包括臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、微生物學(xué)、兒科等專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家。在制定指南之初，所有專(zhuān)家會(huì)對(duì)相關(guān)流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床、細(xì)菌耐藥等進(jìn)行充分討論，在此基礎(chǔ)上對(duì)藥物推薦等制定詳細(xì)指南。指南制定后通過(guò)多種途徑對(duì)醫(yī)務(wù)人員、公眾進(jìn)行宣傳教育，如專(zhuān)業(yè)雜志、專(zhuān)業(yè)會(huì)議、大眾媒體、社區(qū)信息、中小學(xué)校教育等，指南也被編輯成手冊(cè)分發(fā)到每一位有處方權(quán)的醫(yī)師手中，并積極鼓勵(lì)患者根據(jù)指南對(duì)處方醫(yī)師不同于指南的處方提出質(zhì)疑。指南頒布后還進(jìn)行跟蹤調(diào)查并適時(shí)更新。

2.4 通過(guò)監(jiān)測(cè)、調(diào)查發(fā)現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用中存在的問(wèn)題并加以糾正

這項(xiàng)工作主要由地方Strama組織實(shí)施，主要根據(jù)指南判定臨床醫(yī)師用藥是否合理，對(duì)不合理用藥及時(shí)反饋給處方者，并且與處方者進(jìn)行面對(duì)面的交流，展示指南執(zhí)行良好處方者情況，鼓勵(lì)處方者提高對(duì)指南的依從性，一般不采取懲罰性措施，如公示、批評(píng)或經(jīng)濟(jì)處罰等。

2.5 協(xié)助開(kāi)展醫(yī)院感染控制工作

瑞典在1982年頒布了“衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)法”，要求醫(yī)務(wù)人員提供給患者的服務(wù)必須達(dá)到良好的標(biāo)準(zhǔn)，其中包括感染控制的具體內(nèi)容。感染控制由獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的感染控制小組完成，包括感染控制醫(yī)師、感染控制護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室助理等組成。通過(guò)監(jiān)測(cè)、調(diào)查、教育等“減少患者和醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)”，強(qiáng)調(diào)基本衛(wèi)生措施，如手衛(wèi)生、消毒隔離、衣著要求（如病房工作期間不戴戒指、手鐲、手表等）等；預(yù)防感染也是減少抗菌藥物使用的主要途徑，因此，感染控制小組與Strama配合，努力促進(jìn)抗菌藥物合理使用以及醫(yī)院耐藥菌感染控制。

2.6 開(kāi)展細(xì)菌耐藥的科學(xué)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)影響研究

在耐藥監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，Strama還開(kāi)展大量基礎(chǔ)研究，如細(xì)菌耐藥機(jī)制、耐藥分子流行病學(xué)、動(dòng)物源性耐藥菌與人類(lèi)耐藥菌間關(guān)系、耐藥菌傳播的途徑等；今年引起全球關(guān)注的產(chǎn)NDM-1細(xì)菌首先在瑞典發(fā)現(xiàn)也得益于Strama長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)耐藥的關(guān)注與深入研究。在抗菌藥物與細(xì)菌耐藥經(jīng)濟(jì)學(xué)方面研究，主要源于對(duì)其嚴(yán)重后果的關(guān)注。通過(guò)一定數(shù)學(xué)模型，瑞典醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)家按照瑞典社會(huì)生產(chǎn)力、醫(yī)療保健成本、感染患病與病死率等進(jìn)行測(cè)算得出，每1例MRSA感染患者將花費(fèi)100萬(wàn)瑞典克朗的費(fèi)用，同時(shí)患者的病死率大幅提高。但由于細(xì)菌耐藥的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)情況復(fù)雜，數(shù)學(xué)模型的模擬存在一定困難，需要在更大范圍，采用不同模型進(jìn)行研究，如疾病成本模型、成本極小化模型、成本效益模型、成本收益模型或者成本利用模型等。

2.7 積極開(kāi)展國(guó)際合作

細(xì)菌耐藥不是單純地區(qū)或國(guó)家公共衛(wèi)生問(wèn)題，而是全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，Strama機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始在歐洲與全球范圍內(nèi)開(kāi)展合作，共同控制細(xì)菌耐藥的進(jìn)一步發(fā)展與惡化。自2009年起瑞典衛(wèi)生部通過(guò)Strama與我國(guó)開(kāi)展細(xì)菌耐藥控制合作，將在相關(guān)領(lǐng)域開(kāi)展廣泛交流與協(xié)作，包括教育、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、研究等。

[1] M?lstad S,Erntell M,Hanberger H,et al,Sustained reduction of antibiotic use and low bacterial resistance:10-year follow-up of the Swedish Strama programme[J].Lancet Infect Dis,2008,8(2): 125-132.

[2] M?lstad S,Cars O,Struwe J.Strama-a Swedish working model for containment of antibiotic resistance [J].Eurosurveillance，2008,13(46):1-4.

[3] The National Board of Health and Welfare.Swedish plan of action against antibiotic resistance[EB/OL].http://soapimg.icecube. snow fall.se/Strama/SPAR,_engelsk_version.pdf.

[4] M inistry of Health and Social A ffairs.Strategy to prevent antibiotic resistance and healthcare-associated infections[EB/OL]. http://soapimg.icecube.snow fall.se/strama/Prop%20Engelsk.pdf.

[5] Struwe J.Fighting antibiotic resistance in Sweden-past,present and future[J].W ien K lin Wochenschr，2008,120(9-10):268-279.