阮立軍

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院是國家重點大學(xué)——中山大學(xué)附屬醫(yī)院中規(guī)模最大、綜合實力最強的附屬醫(yī)院，也是國內(nèi)綜合實力最強的醫(yī)院之一。其信息化建設(shè)、電子病歷系統(tǒng)發(fā)展已步入成熟階段，中山一院以其實際經(jīng)驗告訴后來者：在建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的道路上，院方的重視和前期項目調(diào)研才是發(fā)展的保障。

醫(yī)院整體情況

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（簡稱中山一院）現(xiàn)為國家三級甲等醫(yī)院和國家愛嬰醫(yī)院，由院本部、東山院區(qū)和黃埔院區(qū)及東山區(qū)社區(qū)醫(yī)療點組成，是華南地區(qū)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健和康復(fù)治療的重要基地。中山一院現(xiàn)有職工3000余人，開放病床1850張，年門、急診量超300萬人次，年住院手術(shù)人數(shù)超過2.1萬人次，出院人次約4.8萬人次。

醫(yī)院臨床科室設(shè)有17個二級學(xué)科和50個三級學(xué)科，醫(yī)技科室有16個，其中腎內(nèi)科、普外科和神經(jīng)內(nèi)科等3個學(xué)科為國家重點學(xué)科，婦產(chǎn)科、兒科、泌尿外科、耳鼻咽喉科和內(nèi)分泌科等8個學(xué)科為省重點學(xué)科。廣東省心腦血管病防治辦公室，世界衛(wèi)生組織康復(fù)中心等社會醫(yī)療組織都設(shè)在本院，醫(yī)院還設(shè)有華南地區(qū)建立最早、規(guī)模最大的高壓氧倉、規(guī)模龐大的血液凈化治療中心、全國規(guī)模最大的體外反博治療中心和腹膜透析中心，以及各種重癥監(jiān)護病房，為搶救治療各種危重病人提供了可靠的保證。

信息化建設(shè)及電子病歷使用情況

在信息化建設(shè)構(gòu)架中，醫(yī)院計劃建設(shè)一個適合中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的先進(jìn)的信息化平臺，利用信息化手段提升醫(yī)院管理水平，打造數(shù)字化醫(yī)院，建設(shè)以電子病歷系統(tǒng)為中心的臨床信息系統(tǒng)，以達(dá)到縱向?qū)崿F(xiàn)院本部和黃埔、東山院區(qū)的業(yè)務(wù)聯(lián)動與信息交互，橫向?qū)崿F(xiàn)各院區(qū)的主要業(yè)務(wù)的聯(lián)動和信息交互。

目前醫(yī)院已經(jīng)使用多種信息系統(tǒng)，主要有HIS、電子病歷、PACS、LIS等，管理系統(tǒng)包括浪潮財務(wù)管理系統(tǒng)、人事系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理、成本核算系統(tǒng)、庫存管理系統(tǒng)。

依據(jù)醫(yī)院的自身特點，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院實施的電子病歷系統(tǒng)功能模塊包括醫(yī)生站、護士站、病歷質(zhì)控系統(tǒng)。

1. 醫(yī)生站模塊

實施安博維電子病歷系統(tǒng)以前，醫(yī)生采用手工書寫紙質(zhì)病歷和word輸入打印共存的工作方式。安博維電子病歷系統(tǒng)的實施縮短了醫(yī)生書寫病歷的時間，同時通過電子病歷系統(tǒng)的實施，醫(yī)院病歷質(zhì)量有了顯著的提高，在病歷模板的制作環(huán)節(jié)加入病歷質(zhì)控條件設(shè)置，醫(yī)生書寫病歷時自動完成病歷內(nèi)容完整性校驗、邏輯錯誤檢查，減少了病歷返修率。

中山一院所用電子病歷系統(tǒng)采用所見即所得編輯，快速完成病歷文書的書寫工作。系統(tǒng)提供智能輔助錄入功能，選擇陽性特征時自動插入陽性描述模板。支持手繪圖功能，可增加圖片，可標(biāo)示病灶位置。可以根據(jù)臨床醫(yī)生需要在病歷任意位置插入JPG、BMP等圖形格式圖片文件，還可以隨醫(yī)生需要進(jìn)行圖片修改及標(biāo)注。

電子病歷系統(tǒng)支持自動生成病程首程，這樣就節(jié)省了輸入時間，確保輸入信息準(zhǔn)確。醫(yī)生在進(jìn)行病程書寫時，可以實現(xiàn)分段書寫，連續(xù)顯示，系統(tǒng)可以進(jìn)行分段三級質(zhì)控，以質(zhì)控每次修改的人員代碼和時間戳。

同時，為方便病歷數(shù)據(jù)的共享，系統(tǒng)還提供了完善的病歷導(dǎo)出功能。將病歷的各個部分（包含但不限于首頁，醫(yī)囑，入院志，病程，護理記錄，檢驗結(jié)果，檢查報告等）均導(dǎo)出為XML以及DOC等共享格式文檔，并且可轉(zhuǎn)化為PDF文檔，具體格式可由醫(yī)院根據(jù)具體情況設(shè)置。

對于醫(yī)療工作中用到的各種報表，系統(tǒng)提供單獨的報表編輯工具，可以對報表的格式與數(shù)據(jù)來源進(jìn)行設(shè)置，同時可以通過腳本功能實現(xiàn)復(fù)雜的報表功能，減少報表修改過程中的維護工作量，以適應(yīng)多種復(fù)雜的報表工作。

系統(tǒng)集成平臺提供文件超鏈接功能，實現(xiàn)表格、圖型、圖像、聲音、PDF文件等多媒體文件集成到病歷中。實現(xiàn)護理記錄接口，使醫(yī)生在第一時間了解病人恢復(fù)情況及護理情況。

2. 護士站模塊

護士病歷系統(tǒng)協(xié)助護士完成護理及病區(qū)床位管理等日常工作。信息通過網(wǎng)絡(luò)傳遞，避免了護士進(jìn)行大量文字轉(zhuǎn)抄工作。該系統(tǒng)主要包括病人基本信息維護、床位管理、護理醫(yī)囑記錄、轉(zhuǎn)科管理、護理記錄單、生命體征采集、自動生成體征單等功能。護理病歷書寫部分也采用所見即所得的病歷編輯器，提供護理計劃、護理記錄等文本模板和體征單、產(chǎn)程圖等界面模板方式。提供三測表、引流記錄單、綜合觀察記錄單、具有血尿糖觀察記錄單、血壓脈搏觀察記錄單，護理交班記錄等模板，輔助護士快速完成病人體征數(shù)據(jù)的采集。

3. 質(zhì)量控制模塊

中山一院的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)是參照醫(yī)院質(zhì)控業(yè)務(wù)流程而設(shè)計，質(zhì)控項目按照病案終末質(zhì)控的評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，提供強大的緩解質(zhì)控和終末質(zhì)控方案，支持多級醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立。

（1）三級查房管理流程

質(zhì)量控制工作平臺支持完整的三級查房管理流程，包括查房、手術(shù)、搶救、醫(yī)療文書、值班、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面，為此安博維對在電子病歷中出現(xiàn)的診斷、病程記錄、查房記錄、醫(yī)囑記錄、檢查檢驗申請單、檢查檢驗報告、體征單、交接班記錄等關(guān)鍵數(shù)據(jù)項目進(jìn)行質(zhì)控項目檢查，預(yù)先排除病歷完整性和及時性的問題，同時完成三級查房的工作流程記錄。

（2）三級檢診權(quán)限設(shè)置

三級檢診權(quán)限的設(shè)置功能將臨床醫(yī)生依次設(shè)置為：主任、主治、經(jīng)治三個等級，主治醫(yī)生完成病歷書寫后，可以獲取醫(yī)務(wù)處的病歷質(zhì)量問題列表反饋的信息，在正式提交病歷時對病歷再次修改后重新提交。系統(tǒng)能確保每份病歷歸檔前都經(jīng)過檢查和質(zhì)量考評。

（3）三級質(zhì)量評定功能

對于每一份電子病歷的質(zhì)量監(jiān)測，系統(tǒng)還設(shè)置了三級質(zhì)量評定，每份病歷在提交前，主治醫(yī)生必須對病歷做出自評，再由科室主任對病歷做出評定，最后由醫(yī)院醫(yī)療管理部門對病歷做出評定。

（4）在線檢查病歷功能

在線檢查病歷功能可以使上級醫(yī)生對病歷質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控，各級醫(yī)生可以根據(jù)權(quán)限在線對在院病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題記錄于數(shù)據(jù)庫并作為病歷檢查依據(jù)。

而且，系統(tǒng)設(shè)置的病歷記錄、報告的形成、體溫的檢測、診斷的結(jié)果、醫(yī)囑的下達(dá)、執(zhí)行、校對等項目，都有明確的時效性指標(biāo)，按照規(guī)定建立時效性檢測庫，科室質(zhì)控醫(yī)生可以實時查看在線、封存、提交等各種狀態(tài)的本科室的電子病歷，可以對在線狀態(tài)的電子病歷提出修改意見和質(zhì)控要求。

（5）歸檔與備份已出院病歷

電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)τ谝殉鲈夯颊叩牟v，已完成病歷質(zhì)量評審，就可對患者病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔后的病歷進(jìn)行歸檔備份。醫(yī)生如果沒有特殊權(quán)限，只能查詢病歷內(nèi)容，不能再修改，如果要修改病歷，需對病歷進(jìn)行解封。解封操作都需要相應(yīng)的授權(quán)才能進(jìn)行。

以上電子病歷系統(tǒng)的基本功能在完成與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS系統(tǒng)集成后，醫(yī)生可以在電子病歷系統(tǒng)完成患者全部診療記錄的編輯和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，滿足了臨床醫(yī)生護士、醫(yī)政管理和患者針對病歷的不同需求。

院方重視與調(diào)研是實施系統(tǒng)的保障

在中山一院實施電子病歷初期，醫(yī)院非常重視本項目，專門成立了以主管院領(lǐng)導(dǎo)為組長的電子病歷項目工作組，組員由各個臨床科室的主任和技術(shù)骨干組成，專門負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS系統(tǒng)接口協(xié)調(diào)，項目實施進(jìn)度管理，組織病歷模板審核以及病歷質(zhì)控指標(biāo)解釋等工作。得益于醫(yī)院的大力配合，本項目實施進(jìn)度非?？?，最快時一天同時部署實施8個科室，而且獲得較好的客戶滿意度。

項目前期調(diào)研非常重要，實施工程師深入科室，從一線工作的醫(yī)生護士處直接調(diào)研用戶需求，問題設(shè)計的很細(xì)致，調(diào)研結(jié)果經(jīng)過分類整理后，針對項目實施過程中可能會出現(xiàn)的問題以及項目實施中的重點難點工作都進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備，預(yù)先針對不同問題制定了各種解決方案。