李 霞

新興事物的發(fā)展總是充滿旺盛的生命力和創(chuàng)新點(diǎn)。回顧電子病歷發(fā)展的這二十年來，我們克服了諸多的困難、解決了諸多的難題。但關(guān)于電子病歷的法律效力、隱私保護(hù)、技術(shù)突破等方面仍有很多實(shí)際問題需要我們思考、急待我們解決。前路漫漫，吾將上下而求索。正所謂“有容乃大”，電子病歷豐富的內(nèi)涵和多方位的外延才是發(fā)展之本。

中國醫(yī)療行業(yè)的信息化建設(shè)歷經(jīng)了二十余年的發(fā)展，建設(shè)重心由以滿足人、財(cái)、物管理為主導(dǎo)的HIS系統(tǒng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詽M足臨床診療服務(wù)為主導(dǎo)的電子病歷系統(tǒng)。一路走來，個(gè)中曲折難以言表。國內(nèi)電子病歷的興起，可以追溯到上世紀(jì)九十年代末，回顧這十幾年的發(fā)展歷程，我們可以簡單地將電子病歷的發(fā)展分為三大階段。

電子病歷發(fā)展的三個(gè)階段

第一階段是一些主流的HIS廠商在自己的醫(yī)生工作站上增加了“電子病歷模塊”，滿足了醫(yī)院希望使用計(jì)算機(jī)書寫病歷，查閱病人信息和病史等基本要求。但是，第一代電子病歷系統(tǒng)在病歷內(nèi)容和病歷質(zhì)量控制方面缺乏有效的管理機(jī)制，且以大段文本格式存在的病歷內(nèi)容無法進(jìn)行數(shù)據(jù)的深入挖掘和鉆取。

在一片爭議聲中，我們迎來了電子病歷發(fā)展的第二階段。在總結(jié)了第一代電子病歷存在的主要問題后，第二代電子病歷系統(tǒng)借助各種規(guī)范的病歷模板提高了電子病歷內(nèi)容的有效性和規(guī)范性，基于XML的結(jié)構(gòu)化儲存也滿足了醫(yī)院對數(shù)據(jù)挖掘的要求。此階段電子病歷存在的主要問題是電子病歷的結(jié)構(gòu)化方面缺少標(biāo)準(zhǔn)的支撐，電子病歷不能實(shí)現(xiàn)院間的共享及院內(nèi)科室間的共享。

隨后幾年，國家和衛(wèi)生部一系列政策、法規(guī)的相繼出臺，讓電子病歷在醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)的大舞臺上如魚得水，愈演愈歡。終于，電子病歷掀開了全新的篇章，進(jìn)入到了飛速發(fā)展的第三階段。它不再是簡單的病歷處理器，也不再是簡單的信息集成與共享。

新一代的電子病歷系統(tǒng)可以謂之“形散而神不散”。它不拘泥于外在表現(xiàn)形式，但其追求的實(shí)質(zhì)卻是不可撼動的。什么是新一代電子病歷的根本所在呢？概括來說就是病歷信息由封閉走向開放。醫(yī)院信息化由“以醫(yī)院為中心的封閉系統(tǒng)”轉(zhuǎn)向“以病人為中心的開放系統(tǒng)”，這是醫(yī)療信息化的大勢所趨，符合新醫(yī)改“堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”的公益性原則和人民大眾的切身利益。圍繞這一根本所在，我們新一代的電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念可以概括為標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、集成化、智能化、網(wǎng)絡(luò)化。

新一代電子病歷功能技術(shù)

那么具體來說，新一代電子病歷系統(tǒng)需要具備哪些功能？它又能為醫(yī)院的信息化建設(shè)提供怎樣的技術(shù)支撐呢？

1. 電子病歷、醫(yī)囑、臨床路徑無縫整合

現(xiàn)在各大醫(yī)院在利用現(xiàn)有HIS系統(tǒng)或者電子病歷系統(tǒng)支持，試圖實(shí)現(xiàn)臨床路徑電子化，但是臨床路徑的執(zhí)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)卻不能在任何系統(tǒng)中得到完整的體現(xiàn)。為什么會出現(xiàn)這種局面？HIS能夠記錄醫(yī)囑的下達(dá)與計(jì)費(fèi)，但是對醫(yī)囑的執(zhí)行情況很難掌握；電子病歷系統(tǒng)盡其所能集成和存儲臨床處置數(shù)據(jù)和患者生命體征數(shù)據(jù)，但是很難獨(dú)立對應(yīng)到引起這些因變量的自變量。至關(guān)重要的閉環(huán)醫(yī)囑數(shù)據(jù)，就這樣被兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)期盼，卻又因?yàn)橄到y(tǒng)割裂而同時(shí)缺失。那凌駕于電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)之上的臨床路徑該何去何從呢？我們突破傳統(tǒng)意義上的電子病歷系統(tǒng)，將臨床路徑與HIS、EMR進(jìn)行三位一體的整合，形成以臨床路徑為基礎(chǔ)、電子病歷為核心、兼顧醫(yī)囑處理的智能集成的臨床信息系統(tǒng)，打破現(xiàn)今醫(yī)院信息化建設(shè)中“三雄稱強(qiáng)”的格局。

2. 集成、共享病人完整信息

作為醫(yī)院信息化建設(shè)中的核心系統(tǒng)，電子病歷系統(tǒng)承載了融合信息孤島，集成展示數(shù)據(jù)平臺的重任。集成包括HIS提供的病人基本信息以及CIS各系統(tǒng)提供的數(shù)字、文字、圖形、影像、聲音等多媒體信息。未來發(fā)展還可以與區(qū)域醫(yī)療的病人健康檔案集成。上述信息，獲授權(quán)者在任何地方、任何時(shí)間都能調(diào)閱共享。不同醫(yī)院間可共享病人信息，可以避免重復(fù)檢查、過度醫(yī)療。采用無線網(wǎng)絡(luò)和移動工作站（PDA或平板電腦），則使診療工作更加簡便和快捷。

為了滿足未來區(qū)域共享的需要，前提是電子病歷數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化包括術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化、術(shù)語結(jié)構(gòu)和表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化等。

3. 提供醫(yī)療提示和報(bào)警

完善的電子病歷系統(tǒng)能應(yīng)用臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）和計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(CPOE)等，智能地幫助醫(yī)生診斷與治療，自動提示最具有性價(jià)比的診療方案和最佳用藥劑量，避免多余的、不適當(dāng)?shù)脑\療，確保醫(yī)療質(zhì)量和病歷質(zhì)量。對于藥物過敏、重復(fù)用藥、藥物配伍禁忌、重復(fù)檢查、醫(yī)療不當(dāng)?shù)饶芴岢鰣?bào)警，能大大地減少醫(yī)療差錯和事故。對于院內(nèi)感染和傳染病，能根據(jù)預(yù)警管理機(jī)制給出危機(jī)值報(bào)警，加強(qiáng)了院感和傳染病監(jiān)控管理。

4. 豐富的知識庫支持

完善的電子病歷系統(tǒng)能提供眾多的知識庫支持，包括臨床路徑(CP)、臨床診療指南、既往典型病例、合理用藥、醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)藥計(jì)算公式、臨床專家知識庫、醫(yī)學(xué)字詞典、常用符號庫、醫(yī)學(xué)圖形庫、外部科技文獻(xiàn)等。為醫(yī)師開具醫(yī)囑、診療方案選擇等提供輔助支持。豐富的臨床知識庫的應(yīng)可以輔助醫(yī)師實(shí)施正確的診療措施，提供主動式提示與警告，規(guī)范診療行為。

5. 全方位、多維度的醫(yī)療質(zhì)控體系

完善的電子病歷系統(tǒng)能夠?qū)︶t(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面的監(jiān)控管理，而不僅僅是簡單的病歷質(zhì)控管理，可具體到工作流的環(huán)節(jié)監(jiān)控管理。監(jiān)控體系也是多維度的，變?nèi)藶楣芾砟Ｊ较碌氖潞蟊O(jiān)管為計(jì)算機(jī)管理模式下的事前提醒、環(huán)節(jié)監(jiān)控、終末監(jiān)管。從病人入院至離院，即進(jìn)入完備的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，以提高患者滿意度為終極目標(biāo)。醫(yī)療質(zhì)控監(jiān)管體系可根據(jù)人員權(quán)限劃分不同級別，可分為院級、科級、個(gè)人級三級管理體系，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)也保障了數(shù)據(jù)的安全。

6. 強(qiáng)大的數(shù)據(jù)挖掘和鉆取

目前大多數(shù)的電子病歷系統(tǒng)還僅僅只有一般的查詢統(tǒng)計(jì)功能，對數(shù)據(jù)庫中已有的數(shù)據(jù)進(jìn)行簡單的查詢和組合，而對于那些隱藏在這些數(shù)據(jù)現(xiàn)象背后的更重要的信息是這些數(shù)據(jù)的整體特征的描述及對其發(fā)展趨勢的預(yù)測。這些信息在決策過程中具有重要的參考價(jià)值，如借助電子病歷數(shù)據(jù)挖掘以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診斷輔助的研究。新一代智能的電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)學(xué)研究提供了廣闊的前景，它可以根據(jù)各種不同的需求分析建模，建立數(shù)據(jù)倉庫，用于完成各種深入的臨床分析?？梢詮暮Ａ康脑紨?shù)據(jù)資料中搜集，將數(shù)據(jù)資料分組，轉(zhuǎn)換有意義的信息，在信息中甄選出有用的知識，從而實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)→信息→知識”的轉(zhuǎn)變。

7. 便捷、人性化的易操作模式

很多醫(yī)院存在著這樣的情況，醫(yī)生還無法習(xí)慣從手工書寫轉(zhuǎn)化為電腦操作，很大原因是由于使用者計(jì)算機(jī)水平的參差不齊。電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生和護(hù)士的日常工作提供了有力支持，如：輔助醫(yī)生的病歷書寫，通過方便的編輯工具典型的病歷模板，可以極大地提高病歷書寫效率；計(jì)算機(jī)自動處理醫(yī)囑，可減少護(hù)士不必要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯機(jī)會；檢查申請與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報(bào)速度；病歷電子化可使病人信息隨時(shí)隨地可得。

追隨著電子病歷發(fā)展的足跡一路走來，披荊斬棘間，我們克服了諸多的困難、解決了諸多的難題。但征途漫漫，還有很多實(shí)際問題需要我們思考、急待我們解決，比如電子病歷仍存在法律不認(rèn)可的問題，存在隱私保護(hù)的問題等等。我們寄希望于全國范圍內(nèi)電子病歷試點(diǎn)工作的開展，在發(fā)現(xiàn)問題，探索解決之道并行之下，保障醫(yī)療信息化的健康平穩(wěn)發(fā)展。

“有容乃大”——全新時(shí)代、創(chuàng)新改革下的電子病歷發(fā)展精神，我們期待著與時(shí)俱進(jìn)、傲視群雄！