朱 杰

醫(yī)療市場(chǎng)從不缺少用戶，眼下電子病歷市場(chǎng)如火如荼的發(fā)展就是例子。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年全國(guó)醫(yī)院經(jīng)過(guò)政府采購(gòu)的電子病歷建設(shè)實(shí)施項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約額高達(dá)1億元。2011年全國(guó)醫(yī)院電子病歷軟件市場(chǎng)將是怎樣一個(gè)發(fā)展前景？電子病歷廠商應(yīng)該制定怎樣的戰(zhàn)略來(lái)完善發(fā)展，并規(guī)避發(fā)展中的缺陷與不足？希望本文對(duì)市場(chǎng)的分析與預(yù)測(cè)能對(duì)廣大廠商起到一定的參考。

如果回顧過(guò)去一年，問(wèn)傳統(tǒng)軟件巨頭們最大的行業(yè)投入熱點(diǎn)是什么，答案無(wú)疑是“醫(yī)療信息化”，從長(zhǎng)期觀望的飛利浦、西門(mén)子到藍(lán)色巨人IBM，從雄心勃勃的微軟到本地英豪用友，無(wú)不是大張旗鼓，招兵買(mǎi)馬投入醫(yī)療行業(yè)。到了年底，同行之間最流行的問(wèn)候語(yǔ)是“在哪里高就?。俊?/p>

如果問(wèn)醫(yī)療信息化行業(yè)中的各位同行，過(guò)去一年中最熱門(mén)的產(chǎn)品是什么，答案無(wú)疑是“電子病歷系統(tǒng)”。有如2000年到2010年的10年間，PACS系統(tǒng)從設(shè)備附屬的工作站，逐步獨(dú)立成長(zhǎng)為醫(yī)院最重要的臨床信息系統(tǒng)，過(guò)去三年中，電子病歷系統(tǒng)的快速成長(zhǎng)也預(yù)示著醫(yī)療信息化新的市場(chǎng)格局正在形成。

當(dāng)前電子病歷的市場(chǎng)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)的電子病歷市場(chǎng)經(jīng)過(guò)三年的快速發(fā)展，目前呈現(xiàn)出兩個(gè)明顯的特性：首先是持續(xù)高速的市場(chǎng)銷(xiāo)售額增長(zhǎng)；另一個(gè)是供應(yīng)商的高度集中。根據(jù)美國(guó)波士頓咨詢集團(tuán)的市場(chǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)，國(guó)內(nèi)電子病歷市場(chǎng)是唯一一個(gè)能在2008年到2013年之間連續(xù)5年保持每年35%以上市場(chǎng)規(guī)模增長(zhǎng)的醫(yī)療軟件市場(chǎng)。而在供應(yīng)商方面，相對(duì)與PACS市場(chǎng)前五名廠商分享不到40%市場(chǎng)份額的窘境，電子病歷市場(chǎng)前兩名供應(yīng)商已經(jīng)占據(jù)了53%左右的市場(chǎng)份額。電子病歷市場(chǎng)呈現(xiàn)出高度的集中性。

呈現(xiàn)出如此明顯的市場(chǎng)特性，進(jìn)一步說(shuō)明電子病歷市場(chǎng)的新興市場(chǎng)特性：一方面是客戶對(duì)產(chǎn)品需求的逐步提高，另一方面是在更多大型專(zhuān)業(yè)廠商涉足此市場(chǎng)之前，少數(shù)先行者充分跑馬圈地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)爆發(fā)。

首先，第一個(gè)因素是醫(yī)院對(duì)電子病歷系統(tǒng)需求的突然啟動(dòng)。無(wú)疑，新醫(yī)改的大背景引發(fā)的一系列外界條件變化是觸發(fā)醫(yī)院對(duì)電子病歷需求增長(zhǎng)的最根本原因。新醫(yī)改背景下，醫(yī)院在人員績(jī)效管理、醫(yī)療質(zhì)量改善和成本控制方面逐步提出更高要求，以臨床路徑試點(diǎn)為代表的全國(guó)性臨床質(zhì)量、成本管理改進(jìn)熱潮對(duì)醫(yī)療信息化提出更高要求。在這樣的背景下，臨床信息系統(tǒng)、循證醫(yī)學(xué)、決策支持等名詞不再是象牙塔里的學(xué)術(shù)研究對(duì)象，而成為醫(yī)院管理改革的必要工具。可以看到，此次電子病歷市場(chǎng)啟動(dòng)中，最大的收益廠商并不是傳統(tǒng)的HIS廠商，雖然第一陣營(yíng)的HIS廠商已經(jīng)能夠通過(guò)內(nèi)置的“電子病歷模塊”滿足醫(yī)生基本的病歷錄入需求，但是只有專(zhuān)業(yè)的電子病歷廠商成為此次電子病歷熱潮的主要受益者。其原因就是，醫(yī)院這次需要電子病歷系統(tǒng)解決的不是病歷本身的錄入管理問(wèn)題，而是醫(yī)療過(guò)程控制、輔助決策和臨床路徑的實(shí)現(xiàn)。

如此有針對(duì)性的需求，也解釋了第二個(gè)特性的產(chǎn)生。實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)對(duì)臨床服務(wù)行為的監(jiān)控，臨床服務(wù)質(zhì)量的管理，要求電子病歷系統(tǒng)在病歷生命周期管理、內(nèi)容結(jié)構(gòu)化、編碼標(biāo)準(zhǔn)化以及精細(xì)化的角色時(shí)間控制方面有深厚的積累。上述技術(shù)特性更多是偏重于面向數(shù)據(jù)的處理能力，而非面向流程過(guò)程的控制力，這樣傳統(tǒng)HIS廠商的優(yōu)勢(shì)就沒(méi)有用武之地了。而對(duì)臨床數(shù)據(jù)處理能力，也非一朝一夕可以積淀出來(lái)的，只有5年以上經(jīng)過(guò)多個(gè)版本數(shù)十個(gè)場(chǎng)地的逐步磨練，才能形成穩(wěn)定的產(chǎn)品。相對(duì)于同是快速增長(zhǎng)，但是供應(yīng)商“萬(wàn)馬奔騰”的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)市場(chǎng)，電子病歷市場(chǎng)的這個(gè)特性尤其明顯。

市場(chǎng)發(fā)展至今面臨的問(wèn)題

應(yīng)當(dāng)看到，一路高歌猛進(jìn)之中，電子病歷市場(chǎng)也被“成長(zhǎng)的煩惱”所困。

首先，電子病歷市場(chǎng)經(jīng)歷了3年左右的快速增長(zhǎng)，仍然是個(gè)小市場(chǎng)。且不用和美國(guó)過(guò)百億美元規(guī)模的EMR市場(chǎng)相比，就是在國(guó)內(nèi)HIS、PACS這些五、六十億人民幣規(guī)模的市場(chǎng)面前，電子病歷2010年不足2億人民幣左右的答卷還是很讓人汗顏。

其次，電子病歷產(chǎn)品定義混亂。從非結(jié)構(gòu)化的通用編輯器模塊，到支持臨床路徑，CDR科研分析的大型系統(tǒng)，都可以冠名“電子病歷”。似乎這個(gè)過(guò)于簡(jiǎn)單的名字成了產(chǎn)品發(fā)展的魔咒，隨時(shí)會(huì)被打回到初生時(shí)的原型——病歷書(shū)寫(xiě)工具。從這一點(diǎn)上來(lái)說(shuō)，衛(wèi)生部在去年年底發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》正當(dāng)其時(shí)，為市場(chǎng)的成熟發(fā)展提供了標(biāo)桿。

第三，生態(tài)系統(tǒng)尚未完善。電子病歷系統(tǒng)在用戶現(xiàn)場(chǎng)的使用程度，很大程度上取決與周邊專(zhuān)業(yè)化臨床信息系統(tǒng)和基礎(chǔ)HIS系統(tǒng)的功能完善程度。我們不止一次看到，用戶以實(shí)現(xiàn)臨床路徑為目標(biāo)建立電子病歷系統(tǒng)，合同都簽訂了才發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)只有計(jì)費(fèi)功能沒(méi)有醫(yī)囑數(shù)據(jù)。結(jié)果不得不再批預(yù)算開(kāi)始HIS系統(tǒng)的升級(jí)替換。

最后是醫(yī)院配套管理不到位。電子病歷系統(tǒng)的使用，給用戶帶來(lái)方便的同時(shí)，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部管理提出更嚴(yán)格規(guī)范的要求：從上百臺(tái)分布各個(gè)科室的終端維護(hù)到全院標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一病案模板的制定，從日常病歷質(zhì)控機(jī)制的落實(shí)到科研項(xiàng)目精細(xì)化管理到個(gè)案的數(shù)據(jù)溯源控制。任何一點(diǎn)的管理缺失，都會(huì)讓電子病歷系統(tǒng)的效果大打折扣。

未來(lái)電子病歷市場(chǎng)的發(fā)展趨勢(shì)

1. 未來(lái)電子病歷將出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的優(yōu)化

發(fā)展中遇到的問(wèn)題，只有靠繼續(xù)發(fā)展才能解決。在未來(lái)3~5年中電子病歷系統(tǒng)不僅會(huì)經(jīng)歷市場(chǎng)容量上的高速增長(zhǎng)，而且必然出現(xiàn)結(jié)構(gòu)上的優(yōu)化進(jìn)步。

（1）內(nèi)涵將越來(lái)越豐富

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的趨勢(shì)首先是電子病歷系統(tǒng)內(nèi)涵的豐富。電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)后，替代原有的HIS醫(yī)生工作站，成為臨床信息的匯總者和呈現(xiàn)者。一個(gè)不依賴于任何應(yīng)用系統(tǒng)，獨(dú)立存在的臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)（CDR）的建立有了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)必要性，CDR后臺(tái)的建設(shè)，是電子病歷從數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)向數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志。而臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的建設(shè)，又使得集成引擎 (IE)從一個(gè)單純的技術(shù)工具升級(jí)為醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)大集中的必然構(gòu)件。電子病歷系統(tǒng)在承擔(dān)臨床路徑數(shù)字化實(shí)現(xiàn)的場(chǎng)景中，往往要求與HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑系統(tǒng)做深度集成，同時(shí)建立閉環(huán)醫(yī)囑的控制機(jī)制。這樣，原有HIS醫(yī)囑系統(tǒng)也將逐漸完善成為計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑處理系統(tǒng)（CPOE）。這不是電子病歷系統(tǒng)自身的獨(dú)立進(jìn)化，而是整個(gè)生態(tài)系統(tǒng)的升級(jí)完善。

（2）院內(nèi)安全無(wú)線網(wǎng)絡(luò)成需求

所有實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)的用戶，在無(wú)紙化進(jìn)程中不可避免的遇到兩個(gè)問(wèn)題：一個(gè)是查房的時(shí)候手里的病歷夾輕了很多，除了幾頁(yè)檢驗(yàn)檢查報(bào)告單，所有重要的醫(yī)囑、護(hù)理、病程記錄都在計(jì)算機(jī)里。于是，移動(dòng)查房系統(tǒng)就不是花哨的擺設(shè)，成了日常工作必然的需求，由此，醫(yī)院內(nèi)安全無(wú)線網(wǎng)絡(luò)建設(shè)也有了需求拉動(dòng)。試圖推進(jìn)無(wú)紙化遇到的另一個(gè)問(wèn)題是：臨床文檔的安全歸檔問(wèn)題。電子病歷系統(tǒng)上線后，醫(yī)院絕大部分臨床文檔數(shù)據(jù)已經(jīng)電子化，如何建立完備、安全、可查閱的臨床文檔歸檔系統(tǒng)，需求自然浮出水面。尤其有了PACS系統(tǒng)對(duì)影像文件歸檔、調(diào)閱處理功能的參照，臨床文檔歸檔系統(tǒng)的需求清晰，意向緊迫。由此，醫(yī)院信息系統(tǒng)后臺(tái)的數(shù)據(jù)集中存儲(chǔ)歸檔策略和文檔加密，用戶認(rèn)證系統(tǒng)建立提上議事日程。

不論是內(nèi)涵還是外延，電子病歷的發(fā)展對(duì)于醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)完善都將產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。電子病歷周邊產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，將可能是這個(gè)行業(yè)中新進(jìn)入供應(yīng)商的發(fā)展機(jī)會(huì)。

2. 對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行實(shí)質(zhì)的推動(dòng)

電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的第二個(gè)趨勢(shì)是對(duì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)質(zhì)性推動(dòng)。在電子病歷系統(tǒng)成熟之前，HIS系統(tǒng)是唯一的全院級(jí)應(yīng)用系統(tǒng)，在一家獨(dú)大的局面下所謂集成標(biāo)準(zhǔn)就是向HIS系統(tǒng)看齊，HIS系統(tǒng)提出的接口標(biāo)準(zhǔn)，就是實(shí)際應(yīng)用的集成規(guī)范。電子病歷系統(tǒng)的出現(xiàn)在三個(gè)方向上突破了以HIS為核心的集成局面：首先，電子病歷也是全院級(jí)系統(tǒng)，所有臨床系統(tǒng)的結(jié)果性數(shù)據(jù)需要與之集成；其次，電子病歷所承載的臨床數(shù)據(jù)極大擴(kuò)充了原有醫(yī)院信息系統(tǒng)集成的內(nèi)容范圍；第三，電子病歷系統(tǒng)需要同時(shí)面對(duì)院內(nèi)和院外系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換。在這樣一個(gè)多中心、豐富內(nèi)容、內(nèi)外兼顧的集成環(huán)境下，原來(lái)以某個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)為中心的集成方式必將改變，通過(guò)公開(kāi)的行業(yè)集成規(guī)范實(shí)現(xiàn)集成成為最經(jīng)濟(jì)的選擇。

在建立臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)時(shí)，為了實(shí)現(xiàn)臨床數(shù)據(jù)的二次利用，需要對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一編碼和結(jié)構(gòu)存儲(chǔ)。這兩項(xiàng)工作都需要落實(shí)臨床數(shù)據(jù)的內(nèi)容規(guī)范。

在行業(yè)規(guī)范的互操作性標(biāo)準(zhǔn)逐漸落地的時(shí)候，原先受制于集成復(fù)雜性而不能獨(dú)立形成系統(tǒng)的功能模塊就有機(jī)會(huì)成為獨(dú)立專(zhuān)業(yè)化產(chǎn)品，例如：護(hù)理系統(tǒng)和藥房藥囑管理系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)大而全的局面一旦打破，用戶將得到的是基于互操作性規(guī)范互聯(lián)互通的多個(gè)專(zhuān)業(yè)化深度應(yīng)用組成的醫(yī)院信息系統(tǒng)。

3. 電子病歷產(chǎn)品的專(zhuān)科化應(yīng)用電子病歷市場(chǎng)發(fā)展的第三個(gè)趨勢(shì)是電子病歷產(chǎn)品本身的專(zhuān)科化應(yīng)用。目前的電子病歷系統(tǒng)在覆蓋全院的實(shí)現(xiàn)中，對(duì)于全院統(tǒng)一的病歷數(shù)據(jù)處理較好，但是對(duì)于專(zhuān)科化數(shù)據(jù)處理功能有限。這一方面是因?yàn)閷?zhuān)科電子病歷在數(shù)據(jù)內(nèi)容、可控詞表、臨床事務(wù)模型上有形成公認(rèn)規(guī)范需要時(shí)間。另外一方面也是電子病歷系統(tǒng)本身發(fā)展時(shí)間比較短，功能不夠豐富造成的。在電子病歷系統(tǒng)發(fā)展的方向上，臨床決策支持、臨床數(shù)據(jù)科研分析和臨床事務(wù)質(zhì)控功能的實(shí)現(xiàn)，都有賴于對(duì)專(zhuān)科電子病歷數(shù)據(jù)的分析處理能力。在全球范圍內(nèi)，針對(duì)心血管、腫瘤和乳腺疾病的專(zhuān)科電子病歷已經(jīng)出現(xiàn)成型產(chǎn)品，這一點(diǎn)上對(duì)國(guó)內(nèi)產(chǎn)品的發(fā)展也有借鑒意義。

電子病歷系統(tǒng)作為臨床信息系統(tǒng)的核心產(chǎn)品，對(duì)于臨床數(shù)據(jù)的理解、分析和處理是其核心價(jià)值。以目前應(yīng)用水平來(lái)看，電子病歷這部分價(jià)值的開(kāi)發(fā)還有巨大空間。

希望這次新醫(yī)改大背景下的電子病歷熱潮，不但推動(dòng)醫(yī)院信息系統(tǒng)跨越到臨床數(shù)據(jù)處理為中心的新階段，而且能夠通過(guò)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的知識(shí)利用，決策支持和科研分析使醫(yī)院信息系統(tǒng)成為保障醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量低成本的核心支持系統(tǒng)。