劉相文,孫 波,國(guó)同歌,李國(guó)安

（吉林油田總醫(yī)院放射科,吉林松原 138006）

回顧性分析9例CT及MRI診斷并經(jīng)手術(shù)及細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)的肝臟平滑肌瘤,旨在進(jìn)一步增加對(duì)本病的認(rèn)識(shí),提高其診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集了2000年1月-2010年4月在吉林油田總醫(yī)院CT、MRI診斷并經(jīng)手術(shù)及超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢病理證實(shí)的肝臟平滑肌瘤9例,男2例,女7例,男女比例2∶7。年齡22-50歲,平均37歲。1例無任何不適,超聲查體發(fā)現(xiàn),8例上腹部不適,輔助檢查:CEA、CA125結(jié)果正常,AFP均陰性,HBsAg除1例陽性外其余均為陰性。

1.2 方法

CT檢查前,患者禁食6小時(shí),掃描前5min口服水1 000ml以充分充盈胃腸道。檢查均為全肝平掃加增強(qiáng)掃描。采用美國(guó)GE 64排螺旋CT及GE 3.0TMRI掃描,CT掃描參數(shù):120 kV,300mA,層厚5 mm。先行平掃,隨后進(jìn)行增強(qiáng)三期掃描。CT對(duì)比劑采用非離子型造影劑（優(yōu)維顯）100ml,利用雙筒高壓注射器,流率2.5-3m l/s。動(dòng)脈期延遲時(shí)間為30 s,門脈期延遲時(shí)間為80 s,延遲期為120 s;MRI對(duì)比劑采用Gd-DTPA 20ml,利用雙筒高壓注射器,流率2 ml/s,動(dòng)脈期20 s,門脈期90 s,延遲期為150 s。

2 結(jié)果

9例病人CT、MRI平掃均發(fā)現(xiàn)病灶,直徑約從2.4-16 cm,邊緣尚清楚,位于肝右葉的8例,位于肝左葉的1例,CT平掃呈略低密度,密度不均勻,其內(nèi)可見片狀更低密度區(qū)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶實(shí)體部分明顯不均勻強(qiáng)化,門脈期強(qiáng)化更顯著,鄰近血管受壓推移呈抱球狀,內(nèi)部低密度區(qū)不強(qiáng)化。MRI檢查病灶實(shí)質(zhì)部分T1WI呈稍低信號(hào),T2WI呈低信號(hào),中心見片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。病灶周圍可見多個(gè)迂曲血管流空信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶實(shí)體部分明顯強(qiáng)化,程度不均勻,周圍見血管抱球征。

3 討論

肝臟平滑肌瘤常與肝內(nèi)其他結(jié)節(jié)及腫塊病變相混淆。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)發(fā)展及對(duì)該病變認(rèn)識(shí)的提高,近幾年來報(bào)道逐漸增多,平滑肌瘤常見于生殖泌尿系統(tǒng)及胃腸道,以女性多見。但有時(shí)可原發(fā)于血管中層平滑肌細(xì)胞,因此也可發(fā)生于其他組織或器官。肝臟原發(fā)性平滑肌瘤相當(dāng)少見,該病早期無任何不適,當(dāng)腫瘤長(zhǎng)到一定大小,對(duì)鄰近器官產(chǎn)生壓迫和牽拉時(shí)才出現(xiàn)癥狀。臨床通常表現(xiàn)為腹部飽脹不適或隱痛,也可無明顯臨床癥狀,僅為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn):（1）腫瘤較大且邊界清晰,內(nèi)可見片狀壞死區(qū);（2）增強(qiáng)掃描實(shí)體部分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,門脈期強(qiáng)化更顯著;（3）腫瘤周圍見多支異常增粗、迂曲之血管影;（4）MR T2WI示腫瘤實(shí)體呈低信號(hào),可能為平滑肌瘤的特征性表現(xiàn)。病理學(xué)上,平滑肌瘤起源于平滑肌細(xì)胞,屬分化較好的偏良性腫瘤,因此影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)與平滑肌相似,T2WI呈均勻低信號(hào)。腫瘤周圍多發(fā)異常血管,使腫瘤血供豐富,因此增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化明顯。腫瘤生長(zhǎng)較大時(shí),中心血供不佳,可產(chǎn)生裂隙樣壞死區(qū),見圖1-10。

4 鑒別診斷

肝平滑肌瘤的影像表現(xiàn)與常見的惡性腫瘤較易區(qū)別,但應(yīng)與一些良性病變?nèi)缪芰黾熬衷钚越Y(jié)節(jié)增生、肝細(xì)胞腺瘤相鑒別。

4.1 血管瘤增強(qiáng)掃描 動(dòng)脈期往往由邊緣開始呈結(jié)節(jié)樣或棉絮樣強(qiáng)化,門脈期及延遲期逐漸充填,呈向心性強(qiáng)化;而平滑肌瘤早期即全瘤強(qiáng)化。

4.2 局灶性結(jié)節(jié)增生 多邊界模糊,增強(qiáng)掃描時(shí)由中心向周邊呈“泉涌”樣強(qiáng)化,且局灶性結(jié)節(jié)增生中心瘢痕可有延遲強(qiáng)化,而平滑肌瘤中心的壞死區(qū)無強(qiáng)化。

4.3 肝細(xì)胞腺瘤:CT多為肝內(nèi)邊界清楚的低密度腫塊,少數(shù)為等密度腫塊,并發(fā)出血?jiǎng)t密度增高。一部分腫瘤周圍出現(xiàn)脂肪變性,腫瘤周圍可見環(huán)形低密度影環(huán)繞,此征為肝細(xì)胞腺瘤CT特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)后動(dòng)脈期可見粗大的血管穿行于腫瘤內(nèi)。

圖1-3 CT檢查示肝內(nèi)巨大占位性病變,類圓形,邊界清楚,大小約16 cm×11 cm×14 cm,平掃呈略低密度,密度不均勻,其內(nèi)可見片狀更低密度區(qū)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶實(shí)體部分明顯不均勻強(qiáng)化,門脈期強(qiáng)化更顯著,鄰近血管受壓推移呈抱球狀,內(nèi)部低密度區(qū)不強(qiáng)化。圖4-6 MRI檢查病灶實(shí)質(zhì)部分T1WI呈稍低信號(hào),T2WI呈低信號(hào),中心見片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。病灶周圍可見多個(gè)迂曲血管流空信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶實(shí)體部分明顯強(qiáng)化,程度不均勻,周圍見血管抱球征。圖7-8 CT和MR重建圖像上可顯示病灶與周圍大血管的關(guān)系（圖7、8）。

圖9、10 示瘤細(xì)胞長(zhǎng)梭形,胞漿豐富,嗜伊紅,細(xì)胞核長(zhǎng)梭形或點(diǎn)狀,染色質(zhì)細(xì)顆粒,細(xì)胞分化良好,未見核分裂像（圖9:HE×100;圖10:HE×200）

另外,肝臟平滑肌瘤在MR T2WI呈低信號(hào),具有一定特異性,肝平滑肌瘤少見,診斷須結(jié)合臨床病史及影像檢查,最終確診還須依靠病理。但發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)巨大占位,且臨床癥狀較輕,影像學(xué)檢查增強(qiáng)掃描早期明顯全瘤強(qiáng)化,尤其是MR T2WI呈典型低信號(hào)者,應(yīng)注意肝臟平滑肌瘤的可能性。