黃海燕,徐曉紅

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 B超室,廣東湛江 524001）

肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化進(jìn)展的早期改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝纖維化,給予針對(duì)性治療,纖維化可以被逐漸吸收。因此,早期準(zhǔn)確地判定慢性肝病患者的肝纖維化的程度,對(duì)防治和評(píng)價(jià)患者預(yù)后具有重要臨床價(jià)值。長(zhǎng)期以來(lái),研究者們一直致力于尋找診斷肝纖維化進(jìn)程的方法,目前主要采用肝活檢病理組織學(xué)檢查和纖維化血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)。盡管肝活檢病理組織學(xué)檢查依然是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但肝穿刺活檢是創(chuàng)傷性檢查,具有一定的有創(chuàng)性和潛在風(fēng)險(xiǎn),且不能動(dòng)態(tài)觀察和隨訪;而血清學(xué)的多指標(biāo)診斷要檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)后進(jìn)行綜合判斷,故診斷結(jié)果不能直接、快速給出,同時(shí)診斷成本較高,目前仍停留在研究階段[1,2]。實(shí)時(shí)組織彈性成像（real-time tissue elastography,RTE）是近幾年發(fā)展起來(lái)的新的功能學(xué)超聲技術(shù)之一,可用來(lái)定量及半定量評(píng)價(jià)組織的軟硬程度,使肝纖維化的診斷變得快速、便捷。目前RTE在乳腺、甲狀腺、前列腺等腫瘤診斷及鑒別診斷領(lǐng)域已有應(yīng)用[3,4],但采用RTE對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行診斷尚少見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月1日至2009年8月10日期間我院住院收治的慢性肝炎患者156例,男110例,女46例,年齡28-74歲,平均年齡53.5歲。參照2000年西安中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)會(huì)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為:輕度慢性肝炎49例,中度慢性肝炎57,重度慢性肝炎30例,肝硬化20例;病理分期:S0期47例,S1期45例,S2期25例,S3期11例,S4期28例。另選擇同期與我院行健康體檢者60例為正常對(duì)照組,男40例,女20例,年齡26-74歲,平均年齡50.9歲。

1.2 儀器與方法

采用SiemensACUSON S2000帶有超聲彈性成像技術(shù)軟件功能彩色多普勒超聲診斷儀,實(shí)時(shí)扇形中低頻探頭,頻率3.5-5MHz。在進(jìn)行肝穿刺活檢之前,對(duì)所有患者進(jìn)行實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)檢測(cè);正常對(duì)照組于體檢時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)檢測(cè)。取仰臥位,檢測(cè)部位均為選擇肝右葉。根據(jù)肝穿刺活檢時(shí)至少穿刺2.5cm的原則[5],彈性成像的感興趣區(qū)域（region of interest,ROI）至少選擇3 cm的肝組織并避免大的血管。彈性圖像中藍(lán)綠色表示ROI內(nèi)的平均硬度,紅色表示比平均硬度更硬,紫色表示比平均硬度更軟。由兩名有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)師對(duì)彈性圖像進(jìn)行評(píng)分分級(jí)并歸類。彈性圖像分為1-4分:ROI區(qū)域內(nèi)完全覆蓋藍(lán)紫色為1分;ROI區(qū)域內(nèi)覆蓋藍(lán)綠為主,夾雜少許紫色和（或）紅色為2分;ROI區(qū)域內(nèi)綠色和紅色色摻半或間雜少許紫色為3分;ROI區(qū)域內(nèi)覆蓋紅色為主,夾雜少許綠色及（或）點(diǎn)條狀紫色為4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn);采用Spearman法進(jìn)行等級(jí)相關(guān)分析,并進(jìn)行ROC曲線分析。

2 結(jié)果

肝纖維化彈性成像評(píng)分隨著慢性肝炎患者的病情發(fā)展逐漸升高,肝纖維化彈性成像評(píng)分在重度慢性肝炎組和肝硬化組中達(dá)到最高,與正常對(duì)照組、中度慢性肝炎組及輕度慢性肝炎組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）;中度慢性肝炎組與正常對(duì)照組和輕度慢性肝炎組比較也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,而輕度慢性肝炎組與正常對(duì)照組比較無(wú)顯著差異,見(jiàn)表1。肝纖維化彈性成像評(píng)分隨著患者病理分期加重而逐漸升高,經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示,肝纖維實(shí)時(shí)組織彈性成像評(píng)分與病理學(xué)分期密切相關(guān),呈正相關(guān)（r=0.846,P＜0.01）,見(jiàn)表2。病理分級(jí)以S0期為陰性,S0以上為陽(yáng)性;實(shí)時(shí)彈性成像評(píng)分以1分為陰性,＞1分為陽(yáng)性。實(shí)時(shí)彈性成像診斷肝纖維化的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.5%、80.9%和90.4%,見(jiàn)表3。進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),曲線下面積為0.89±0.04（95%可信區(qū)間0.84-0.98）,RTE用于定性判斷肝纖維化具有顯著意義（P＜0.01）,彈性成像評(píng)分高的患者出現(xiàn)肝纖維化的可能性較高,見(jiàn)表1-3。

表1 慢性肝炎患者與正常對(duì)照組肝纖維化彈性成像評(píng)分結(jié)果比較

表2 肝纖維化彈性成像評(píng)分與病理分期比較

表3 實(shí)時(shí)彈性成像診斷肝纖維化結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較

圖1 輕度慢性肝炎;ROI區(qū)域彈性評(píng)分:2分

圖2 中度慢性肝炎;ROI區(qū)域彈性評(píng)分:3分

圖3 肝硬化;ROI區(qū)域彈性評(píng)分:4分

3 討論

肝纖維化是肝硬化的早期改變,是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的動(dòng)態(tài)過(guò)程與中間環(huán)節(jié),及時(shí)治療干預(yù)能是肝纖維化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。因此,早期診斷和早期治療肝纖維化是目前預(yù)防肝硬化的關(guān)鍵。目前肝穿刺活組織檢查仍然是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但存在一定的局限性和風(fēng)險(xiǎn)。許多研究者一直致力于尋找安全、方便、非侵入性可代替肝穿刺活組織檢查的診斷方法。1991年Ophir等提出彈性成像這一概念,認(rèn)為生物組織都具有彈性或硬度這一屬性,即便是正常組織之間,不同的解剖結(jié)構(gòu)之間也存在著細(xì)微的彈性差異。近年來(lái)彈性成像作為一項(xiàng)完全不同于傳統(tǒng)成像模式的新技術(shù)得到了迅速的發(fā)展,使臨床能夠通過(guò)該技術(shù)更客觀地得到組織彈性信息。彈性成像的基本原理是:由于各種不同組織（包括正常和病理組織）的彈性系數(shù)的不同,對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的壓力時(shí),組織將發(fā)生移位、變形、速度增減等反應(yīng),利用超聲成像、磁共振或光學(xué)成像等方法收集某時(shí)間段內(nèi)的各個(gè)片段信號(hào),結(jié)合數(shù)字信號(hào)、數(shù)字圖像處理技術(shù),以灰階或彩色成像反映所測(cè)組織的硬度[6,7]。目前在國(guó)外實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)（RTE）已廣泛應(yīng)用于臨床,并取得了較好的臨床效果,已逐漸成為取代活檢的重要診斷依據(jù)[8,9]。而國(guó)內(nèi)使用RTE尚處于臨床應(yīng)用探索階段。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),肝纖維化彈性成像評(píng)分隨著慢性肝炎患者的病情發(fā)展逐漸升高,尤其在慢性肝炎重度階段和肝硬化時(shí)彈性成像評(píng)分最高,與其它各組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,中度慢性肝炎組與正常對(duì)照組和輕度慢性肝炎組比較也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明肝纖維化彈性成像評(píng)分與慢性肝炎病程進(jìn)展的階段一致,與肝組織纖維化發(fā)展密切相關(guān)。同時(shí)本研究結(jié)果中肝纖維化彈性成像評(píng)分隨著患者病理分期加重而逐漸升高,且彈性成像評(píng)分與病理學(xué)分期密切相關(guān),呈正相關(guān)（r=0.846,P＜0.01）,提示彈性成像評(píng)分對(duì)診斷肝臟纖維化及其分級(jí)有一定的臨床指導(dǎo)意義。本組RTE診斷肝纖維化的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為94.5%、80.9%和90.4%,實(shí)時(shí)組織彈性成像評(píng)分以1分為陰性,＞1分為陽(yáng)性,進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.89±0.04（95%可信區(qū)間0.84-0.98）,提示彈性成像評(píng)分高的患者出現(xiàn)肝纖維化的可能性較高。證明了RTE診斷肝纖維化具有較高的臨床價(jià)值,有可能成為早期診斷肝纖維化的新的超聲診斷方法。

綜上所述,RTE為肝纖維化的診斷提供了一種方便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的新檢查方法,但RTE還存在一些局限性,如RTE探頭對(duì)高度肥胖、嚴(yán)重肝萎縮和肋間隙狹窄等患者肝臟的產(chǎn)生外加震動(dòng)時(shí),技術(shù)上有一定限制,影響其診斷準(zhǔn)確率;另外彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)只能定性診斷肝纖維化,而不能進(jìn)行定量判斷,主觀因素的影響可能會(huì)造成誤差。不過(guò),RTE作為一種完全不同于傳統(tǒng)影像成像模式的新技術(shù),相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展,這些局限性問(wèn)題將會(huì)得到解決,其在肝纖維化診斷及分級(jí)方面的應(yīng)用前景將十分廣闊。

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