張惠潔,郭衛(wèi)東,牛德森,狄紀(jì)君,斯 琴,李慧麗,耿春玲,張惠茹,張 樺

（內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院腫瘤科,內(nèi)蒙古包頭 014010）

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,它的發(fā)病率和死亡率居各類腫瘤前列。我國早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率不到10%,大約80%的病人在診斷時已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,40%的病人已有腹腔擴(kuò)散,甚至遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。因此,胃癌在診斷時已有1/3的病人不能進(jìn)行根治行切除術(shù)。本研究旨在通過對30例中晚期胃癌患者介入干預(yù)前后血清MG7-Ag、sIL-6R、VEGF進(jìn)行動態(tài)觀察,為判定中晚期胃癌干預(yù)療效及預(yù)后提供新的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月-2009年10月收治的中晚期胃癌患者30例,包括不能手術(shù)切除的中晚期胃癌或術(shù)后復(fù)發(fā)不能再次手術(shù)及不愿手術(shù)者,其中男性22例,女性8例,年齡63.7±12.70歲,癌組織分化程度:中分化腺癌12例、低分化腺癌18例,發(fā)病部位:賁門15例、胃角3例,胃體3例,胃竇9例,其中伴有肝轉(zhuǎn)移者6例、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5例。同期選擇20例不能行手術(shù)的中晚期胃癌患者為對照,該20例患者均行全身化療,男性14例,女性6例,年齡57.65±8.57歲,癌組織分化程度:中分化腺癌8例、低分化腺癌12例,發(fā)病部位:賁門9例、胃角1例,胃體4例,胃竇6例,其中伴有肝轉(zhuǎn)移者4例、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5例。所有患者均完成胃鏡檢查及病理活檢、上消化道鋇餐造影、胸片、骨掃描、腹部B超等檢查,無介入干預(yù)禁忌癥,KPS≥60,預(yù)計生存期＞3個月。

1.2 干預(yù)方法 30例患者均采用seldinger技術(shù),行股動脈穿刺插管,腹腔動脈造影,判斷腫瘤供血動脈的部位和數(shù)量。確認(rèn)腫瘤的供血動脈后,將導(dǎo)管選擇插置靶血管內(nèi),然后向靶血管內(nèi)緩慢注入稀釋的化療藥物及栓塞劑。賁門癌選擇胃左動脈,胃竇、胃角部癌選擇胃右動脈及胃十二指腸上動脈,胃體部癌選擇十二指腸上動脈或肝總動脈,有多支供血者分別選擇。灌注的化療藥物選用5-氟脲嘧啶0.75-1.5 g、亞葉酸鈣 200-300 mg、草酸鉑 100-150 mg。栓塞藥物選用表阿酶素10-20 mg、超液化碘油3-5ml、明膠海棉顆粒15-20粒。對伴有肝轉(zhuǎn)移的患者行選擇性肝動脈灌注化療栓塞。2次干預(yù)間隔3-4周。對照組20例患者行全身化療,化療藥物5-氟脲嘧啶1.5-3.0 g、亞葉酸鈣200-300 mg、草酸鉑100-150mg。所有患者均完成2周期的干預(yù)。

1.3 標(biāo)本采集 所有患者均于干預(yù)前、干預(yù)后2周、干預(yù)后4周取靜脈血5m l,室溫下靜置半小時,再3 000 r/min離心10 min,留取血清于-70℃冰箱儲存?zhèn)溆谩?/p>

1.4 試劑及儀器 MG7-Ag、VEGF、sIL-6R檢測試劑盒均由美國RB公司提供Multikanmk3酶標(biāo)儀由芬蘭Labsystems Drangon公司提供。

1.5 檢測方法 MG7-Ag、VEGF及sIL-6R的檢測均采用雙抗體夾心ELISA檢測法,測定均嚴(yán)格按照試劑說明書,由檢驗科專業(yè)人員進(jìn)行操作。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s±s）,計數(shù)資料采用 χ2檢驗,組間比較采用F和q檢驗,P＜0.05差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 介入干預(yù)組與靜脈化療組在性別、年齡、男女比例、細(xì)胞學(xué)類型、病變部位等方面均匹配,無統(tǒng)計學(xué)差異,具有可比性。見表1。

表1 一般資料的比較

2.2 MG7-Ag、VEGF、sIL-6R、在干預(yù)前后的變化情況

（1）MG7-Ag、VEGF、sIL-6R的水平在干預(yù)前兩組是沒有差異的。（2）介入干預(yù)組中MG7-Ag、sIL-6R的水平呈下降趨勢,在干預(yù)后4周、干預(yù)后2周與干預(yù)前比較均有顯著性差異,干預(yù)后4周與干預(yù)后2周比較亦均有顯著性差異,VEGF的水平在干預(yù)后2周較干預(yù)前有所增高,但干預(yù)后4周卻是下降的,比較差異有顯著性。（3）靜脈化療組中 MG7-Ag、VEGF、sIL-6呈下降趨勢,干預(yù)后4周與干預(yù)前比較均有顯著性差異,其中只有sIL-6R干預(yù)后4周與治療后2周比較有顯著性差異,而MG7-Ag、VEGF干預(yù)后4周與干預(yù)后2周無顯著性差異。（4）介入干預(yù)組中MG7-Ag、VEGF、sIL-6R的水平變化較靜脈化療組明顯,兩組組間比較均有顯著性差異（分別為F=4.356,P=0.042＜0.05、F=4.078,P=0.049＜0.05,F=4.389,P=0.041＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前、后2周、后4周各細(xì)胞因子的變化情況（±s±s）項目 介入組干預(yù)前 干預(yù)后2周 干預(yù)后4周靜脈化療組干預(yù)前 干預(yù)后2周 干預(yù)后4周MG7-Ag（U/L） 6.63±2.25 4.65±1.50Δ 2.82±1.11Δ* 6.85±2.38 5.85±2.35 4.53±1.65Δ VEGF（pg/ml） 100.03±16.99 102.28±16.55 64.32±9.32Δ* 104.26±15.22 96.46±14.41 88.10±11.03Δ sIL-6R（ng/L） 62.41±7.71 51.20±7.65Δ 40.40±7.50Δ* 61.73±11.01 57.43±9.79 49.50±7.51Δ*注:重復(fù)測量F檢驗,組間采用q檢驗,MG7-Ag前后變化介入組與靜脈化療組組間差異顯著,F=4.356,P=0.042＜0.05;VEGF前后變化介入組與靜脈化療組組間差異顯著,F=4.078,P=0.049＜0.05;sIL-6R前后變化介入組與靜脈化療組組間差異顯著,F=4.389,P=0.041＜0.05。Δ代表與干預(yù)前比較 P＜0.05,*代表干預(yù)后4周與干預(yù)后2周比較 P＜0.05

3 討論

目前絕大多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時已為中晚期,失去了手術(shù)根治機(jī)會,傳統(tǒng)的干預(yù)方法就是進(jìn)行全身化療及局部放療,但療效均不理想[1],并且其嚴(yán)重的副作用讓許多患者難以堅持下來,因此介入干預(yù)手段成為研究熱點(diǎn)。自1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)以來,就被廣泛地應(yīng)用于臨床的多個領(lǐng)域,隨著影像技術(shù)及導(dǎo)管材料的發(fā)展,介入干預(yù)手段成為一門新興的學(xué)科,尤其在腫瘤干預(yù)方面,已被用于干預(yù)肝癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等惡性腫瘤,是一個不可或缺的手段,因此將介入手段應(yīng)用于胃癌的干預(yù)備受關(guān)注。

MG7-Ag是由鼠源性抗人胃癌單克隆抗體MG7（胃低分化腺癌細(xì)胞株MKN-46-9作為免疫原免疫BALB/C小鼠）新發(fā)現(xiàn)的一個與胃癌相關(guān)性抗原,其敏感性優(yōu)于已知的消化道腫瘤相關(guān)性抗原CA199、TAG72[9],劉丹等[10]報道MG7-Ag在正常胃黏膜中陰性表達(dá),而在胃癌中的表達(dá)率可達(dá)93.55%,Ren等[11]采用免疫PCR技術(shù)檢測胃癌和其他幾種腫瘤患者患者血清MG7-Ag水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)82.8%的胃癌出現(xiàn)陽性結(jié)果,而其他腫瘤的陽性率分別是食道癌17.4%、結(jié)腸癌 44.4%、肝癌 0、腎癌 0、肺癌6.1%,說明在胃癌特異性很高。本研究結(jié)果顯示介入干預(yù)組與靜脈化療組在干預(yù)后血清MG7-Ag均呈下降趨勢,其可能的原因為MG7-Ag出現(xiàn)于正常人血液時,并不表示腫瘤的存在,它只是一種含量極低的、非特異性的抗原,抗體不對其產(chǎn)生應(yīng)答,但是在致癌因子的作用下正常組織細(xì)胞發(fā)生膜表面糖蛋白結(jié)構(gòu)上的改變,抗原決定簇隨即表達(dá)出質(zhì)和量的變異,抗原分泌入血,胃癌患者抗原決定簇表達(dá)出質(zhì)和量的較大變異,胃癌患者M(jìn)G7-Ag的含量增加[12],而介入干預(yù)和靜脈化療改變了抗原決定簇表達(dá)的表達(dá),MG7-Ag的含量下降,介入干預(yù)組與靜脈化療組組間比較有顯著性差異（F=4.356,P=0.042＜0.05）,介入干預(yù)組MG7-Ag的水平下降明顯,說明動脈介入化療對腫瘤的殺傷作用強(qiáng),進(jìn)一步改變了腫瘤抗原決定簇的表達(dá),同時我們還觀察到介入干預(yù)組中MG7-Ag在干預(yù)后4周明顯低于干預(yù)后2周及干預(yù)前水平,比較均有顯著性差異,干預(yù)后4周與干預(yù)后2周比較亦有顯著性差異,,這也說明MG7-Ag與胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),動態(tài)檢測MG7-Ag含量的變化可判斷療效,估計預(yù)后。

Hanahan[13]于1996年提出了“血管形成開關(guān)平衡假說”,認(rèn)為血管的形成受血管形成抑制因子和血管形成促進(jìn)因子的共同調(diào)控,腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移依賴于新生血管的生成,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是腫瘤誘導(dǎo)產(chǎn)生新生血管的主要細(xì)胞因子,因此VEGF的變化與腫瘤的控制、復(fù)發(fā)密切相關(guān)。VEGF一方面能與血管、淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞表面的受體結(jié)合,加速其內(nèi)皮細(xì)胞的增值與分化促使腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移,另一方面可通過自分泌途徑與腫瘤細(xì)胞表面的受體結(jié)合,直接促進(jìn)腫瘤生長[14]。目前有多個研究顯示胃癌患者血清VEGF的水平與其腫瘤的大小、浸潤的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及TNM分期相關(guān)而與其他臨床病例參數(shù)無關(guān),故在中晚期胃癌中VEGF應(yīng)有較高水平。本組結(jié)果顯示在靜脈化療組干預(yù)前、干預(yù)后2周、治療后4周的VEGF呈下降趨勢,干預(yù)后4周與及干預(yù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異,表明化療藥物可能在一定程度上有效地抑制新生血管生成、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡從而使其表達(dá)VEGF的能力下降。在介入干預(yù)組中VEGF的水平干預(yù)后2周較干預(yù)前升高,而干預(yù)后4周是降低的,其原因可能是動脈插管灌注化療藥物,局部藥物濃度高,其藥物第一次通過腫瘤組織時絕大部分被吸收,造成腫瘤細(xì)胞大量壞死,同時高濃度的化療藥物可造成小血管炎和血管閉塞,導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境缺氧明顯,大量實(shí)驗證實(shí)缺氧誘導(dǎo)缺氧因子（HIF-1）表達(dá)是上調(diào)VEGF表達(dá)的最主要的因素,因此在干預(yù)后出現(xiàn)一過性的VEGF升高,而后隨著側(cè)枝循環(huán)的建立及部分小血管的再通,殘存的腫瘤細(xì)胞減少,以及循環(huán)中化療藥物進(jìn)一步誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,抑制癌細(xì)胞的增殖等原因使腫瘤細(xì)胞分泌VEGF明顯下降。

另外本組研究還觀察了兩組患者的sIL-6R干預(yù)前后的變化。本組研究結(jié)果顯示sIL-6R的水平介入干預(yù)組與靜脈化療組干預(yù)后4周均低于干預(yù)后2周及干預(yù)前,有顯著性差異（P＜0.05）,介入干預(yù)組與靜脈化療組比較組間差異有顯著性（F=4.389,P=0.041＜0.05）,介入干預(yù)組sIL-6R的水平變化較靜脈化療組明顯。研究表明細(xì)胞因子和細(xì)胞因子受體與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),IL-6是一種多功能的細(xì)胞因子,在機(jī)體細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中起重要的作用。IL-6發(fā)揮作用必須其受體相結(jié)合,sIL-6R是由膜受體脫落而成,sIL-6R與其他膜受體功能不同,它是IL-6的激動劑,sIL-6R與IL-6特異性結(jié)合,形成sIL-6R/IL-6復(fù)合物,擴(kuò)大了IL-6的作用范圍,研究發(fā)現(xiàn)IL-6參與多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展,并與腫瘤血管的生成有關(guān),進(jìn)而促進(jìn)轉(zhuǎn)移與浸潤,而且sIL-6R也以自分泌的方式參與腫瘤的生長增殖調(diào)控,促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖。兩組干預(yù)后sIL-6R均降低,說明介入化療與靜脈化療均抑制了sIL-6R分泌,減低了對于IL-6的增強(qiáng)作用,sIL-6R分泌減少其結(jié)果是降低了腫瘤細(xì)胞的活動,抑制了腫瘤增殖、轉(zhuǎn)移與浸潤,介入干預(yù)組與靜脈化療組相比較sIL-6R下降的更為顯著,表明介入干預(yù)的作用更強(qiáng),可能與局部化療藥物濃度高有關(guān),監(jiān)測sIL-6R水平變化對評估胃癌的療效及預(yù)后有一定意義。

綜上,通過對中晚期胃癌患者動脈介入干預(yù)前后血清MG7-Ag、sIL-6R、VEGF動態(tài)觀察,兩組上述三項指標(biāo)在干預(yù)后均有變化,但介入干預(yù)組中MG7-Ag、VEGF、sIL-6R的水平變化較靜脈化療組明顯,故MG7-Ag、sIL-6R、VEGF可作為評估胃癌干預(yù)療效及預(yù)后的一個重要參考指標(biāo)。

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