高麗杰,馬蘭芝,李 綱

（1.解放軍總醫(yī)院肝膽外科研究所,北京 100853;2.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心;3.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院生物安全中心實(shí)驗(yàn)室）

食蟹猴腎移植模型經(jīng)過(guò)一定的顯微外科訓(xùn)練后,可以獲得較高的成功率,在技術(shù)上是成熟的。但術(shù)后并發(fā)癥:如血栓、尿漏、輸尿管梗阻、出血等也有著較高的發(fā)生率,其中尿漏與血栓發(fā)生都是幾率比較大的,而且與發(fā)生血栓一樣,發(fā)生尿漏對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響也是非常嚴(yán)重的,一旦發(fā)生尿漏,必須盡快加以甄別,盡早進(jìn)行診斷和治療,否則會(huì)造成移植腎腎功能的損害,導(dǎo)致動(dòng)物模型的失敗,影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。本文旨在探討尿漏形成的原因,總結(jié)手術(shù)成功與失敗的得失,避免尿漏的形成,提高食蟹猴腎移植模型的成功率。

1 對(duì)象和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 食蟹猴154只,雄性,年齡3-5歲,體重（4.3±0.69 kg）。普通級(jí),動(dòng)物生產(chǎn)許可證號(hào)SCXK（軍）2002-001,由軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇 雄性食蟹猴,體重在3-6 kg。乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、猿猴免疫缺陷病毒（SIV）、及B病毒（BV）陰性。手術(shù)開始前對(duì)動(dòng)物進(jìn)行血型配對(duì),以及混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（MLR）大于2.5的動(dòng)物互相配對(duì)。

受體和供體的配對(duì):為了避免因?yàn)檠筒慌?造成溶血或術(shù)后血栓,在術(shù)前按照交叉配血的方法進(jìn)行血型配對(duì),供體紅細(xì)胞與受體血清反應(yīng),受體紅細(xì)胞與供體血清反應(yīng),只有正負(fù)交叉反應(yīng)均為陰性,且混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)（Mixed Lymphocyte Reaction,,MLR）大于2.5的兩只動(dòng)物互相配對(duì)。

1.3 手術(shù)方法 配好型的兩只動(dòng)物互為供體和受體。使用鹽酸氯胺酮和速眠新Ⅱ各0.1m l/kg肌注麻醉[1]。供體左腎被摘除,保留一段長(zhǎng)的腎動(dòng)脈、腎靜脈和輸尿管。供體腎摘除后使用4℃的Euro-Ccollins灌注并保存,時(shí)間不超過(guò)30 min。用8-0的縫合線將供體腎動(dòng)脈端側(cè)縫合到受體腹主動(dòng)脈,供體腎靜脈縫合到受體下腔靜脈。8-0尼龍線將供體輸尿管與受體右側(cè)輸尿管端端吻合,采用間斷縫合?？p合完成后摘除受體右腎。關(guān)閉腹腔。使用抗生素預(yù)防感染,使用止痛劑預(yù)防應(yīng)急過(guò)度反應(yīng)。

2 結(jié)果

本次實(shí)驗(yàn)當(dāng)中,為了有一個(gè)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn),以動(dòng)物的血液肌酐值為判定是否出現(xiàn)腎功能受損的標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)肌酐值大于10mg/dl時(shí)即認(rèn)為出現(xiàn)腎功能損害,處死動(dòng)物進(jìn)行尸檢,探求受損原因。在180例動(dòng)物當(dāng)中,有術(shù)后并發(fā)癥的共有24例,大多會(huì)出現(xiàn)肌酐值的突然升高,最后經(jīng)尸檢確認(rèn)為尿漏的有7例,發(fā)生率29.17%。按照發(fā)生的時(shí)間看,第5天1例,第7天4例,第8天1例,第10天1例,肌酐值突然上升,從術(shù)前的1mg/dl上升到10mg/dl以上。

3 討論

3.1 尿漏的表現(xiàn) 7例有尿漏形成的動(dòng)物都是在術(shù)后第5至10天肌酐值顯著升高,如果不加以辨別,容易誤判為術(shù)后的急性排斥反應(yīng)。但是器官移植術(shù)后的急性排斥多發(fā)生于移植后的第7-8天,動(dòng)物本身不會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈疼痛等異常反應(yīng)。多數(shù)形成尿漏的動(dòng)物在血肌酐值快速上升的同時(shí),一般都會(huì)伴有突然無(wú)尿,此時(shí)觸診可以發(fā)現(xiàn)腹部有積液或有明顯膨大,并且動(dòng)物表現(xiàn)出局部疼痛,有的動(dòng)物會(huì)在切口部位有液體滲出,并且有典型的尿液的味道。術(shù)后并發(fā)血栓時(shí)也會(huì)伴有血肌酐值的快速上升,但是血栓引起的肌酐值的突然升高多發(fā)于術(shù)后2-4天[2],且無(wú)腹部示病癥狀,通過(guò)觸診一般可以與尿漏以及急性排斥相區(qū)別。

3.2 尿漏發(fā)生的原因 尸檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)7例發(fā)生尿漏的動(dòng)物中,有3例是因?yàn)檩斈蚬苓^(guò)長(zhǎng),放置輸尿管時(shí)有成角（如圖1、2所示）,尿液大量積聚導(dǎo)致穹隆破裂而發(fā)生尿漏。

有2例是因?yàn)檩斈蚬鼙Ａ舻倪^(guò)短,吻合完成后輸尿管呈緊張狀態(tài),遇有外力（如抓取動(dòng)物時(shí)動(dòng)物掙扎等）,導(dǎo)致吻合口破裂,尿液滲漏;有1例是因?yàn)檩斈蚬芪呛峡谶^(guò)細(xì),輸尿管受到擠壓,尿液大量積聚致穹隆破裂而發(fā)生尿漏;另有1例是因?yàn)槲呛蠒r(shí)不夠嚴(yán)密,導(dǎo)致尿液由吻合口處滲漏。未見(jiàn)因?yàn)檩斈蚬芄┭系K的壞死脫落而導(dǎo)致的尿漏。

7例形成尿漏的動(dòng)物,都發(fā)生于術(shù)后早期（術(shù)后5-10天內(nèi)）,根據(jù)實(shí)際手術(shù)操作過(guò)程及尸檢結(jié)果分析,認(rèn)為此7例尿漏都與外科技術(shù)有關(guān),尿漏發(fā)生是技術(shù)上的原因。

3.3 預(yù)防尿漏發(fā)生的措施

尿路并發(fā)癥是非人靈長(zhǎng)類腎移植中較為常見(jiàn)的外科并發(fā)癥,主要為輸尿管梗阻和尿瘺等。由于食蟹猴輸尿管較細(xì),較難有適合管徑的輸尿管內(nèi)支架管,而且 ECKHOFF等[3]認(rèn)為顯微外科技術(shù)日益成熟后,輸尿管內(nèi)支架管對(duì)減少輸尿管梗阻的作用已不大,而且會(huì)增加尿瘺的發(fā)生。在此實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有使用輸尿管內(nèi)支架,而是采取供體輸尿管與受體右側(cè)輸尿管端端吻合的方式接通尿路,在180例動(dòng)物中有7例發(fā)生尿漏,約為3.89%。根據(jù)尸檢結(jié)果,結(jié)合手術(shù)操作技巧,認(rèn)為尿漏的發(fā)生是可以預(yù)防的,主要措施有以下幾點(diǎn):①吻合時(shí)吻合口盡量緊密,吻合針與針之間的距離盡量均勻。②放置輸尿管時(shí),應(yīng)注意不要使輸尿管打折、受壓,使其適度伸直。③對(duì)輸尿管操作要輕柔,減少損傷,并且輸尿管的長(zhǎng)度要適當(dāng)。④供體輸尿管與受體輸尿管端端吻合后,要確切止血。開放移植腎血流后,也應(yīng)在直視下觀察輸尿管吻合效果,確保不滲漏。

[1]馬蘭芝,趙源,尚玉璞,等.氯胺酮聯(lián)用速眠新Ⅱ?qū)κ承泛锫樽硇Ч^察[J].實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科學(xué),2009,（3）:60.

[2]李 綱,趙 源,尚玉璞,等.食蟹猴腎移植術(shù)后并發(fā)血栓的分析[J].實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與比較醫(yī)學(xué),2009,29（4）:264.

[3]Eckhoff DE,Haisch CE,Conttreras JL,et al.Experience with renal transplantation in nonhuman primat:amodified ureteroneocystostomy to prevent urologic complications[J].JInvest Surg,2000,13（5）:247.