曾玲麗

(新疆省博樂市農(nóng)五師醫(yī)院心血管內(nèi)科 新疆博樂 833400)

21例肺栓塞的診斷和治療體會

曾玲麗

(新疆省博樂市農(nóng)五師醫(yī)院心血管內(nèi)科 新疆博樂 833400)

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1],包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。此病發(fā)病兇險、病死率高。筆者總結(jié)我院2006年至2010年10月間的肺栓塞患者共21例,對其診斷治療情況總結(jié)如下。

肺栓塞 診斷

1 臨床資料

1.1 一般資料

21例患者中男8例,女13例。年齡30～83歲,平均年齡60歲。主要臨床表現(xiàn):呼吸困難、呼吸急促17例(81.0%),胸痛15例(71.4%),暈厥5例(23.8%),有心悸3例(43.0%),僅1例(4.8%)有呼吸困難、胸痛、咯血典型三聯(lián)征。

1.2 原發(fā)基礎(chǔ)病及誘發(fā)因素

6例(28.6%)有心腦血管基礎(chǔ)病,婦產(chǎn)科手術(shù)5例(23.8%),骨科手術(shù)3例(14.3%),腹部手術(shù)1例(4.9%);腫瘤2例(8.5%);其中1例為前列腺摘除術(shù)后;合并有下肢靜脈栓塞3例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床表現(xiàn),結(jié)合病史、CT、超聲、心電圖等診斷。

1.4 輔助檢查

2例PE患者有典型誘發(fā)因素:下肢深靜脈血栓形成;血氣分析: 8例呈難治性低氧血癥,2例面罩吸氧后好轉(zhuǎn);ECG:5例患者心電圖正常,3例呈竇性心動過速,1例呈快速房顫合并右束支阻滯,4例呈ST-T改變,2例發(fā)病前、正常發(fā)病后為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,其中1例合并室上速;1例有‘Q’波。超聲心動圖:肺動脈高壓3例,右心室、右心房擴(kuò)大1例,肺動脈內(nèi)掃及血栓者2例,無異常者3例。肺CT:CT肺動脈造影呈典型改變11例。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

所有病例均未進(jìn)行靜脈溶栓治療。11例CT肺動脈造影及2例超聲心動圖檢查確診病例,則用低分子肝素和華法林抗凝治療,維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2.0～3.0之間,其中1例行下腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)。死亡8例(38%),13例好轉(zhuǎn)出院維持服藥。死亡8例患者中7例為急性起病,其中3例為術(shù)后,1例為腫瘤晚期臥床,均起床后突發(fā)暈厥、呼吸困難。其中2例有心腦血管基礎(chǔ)疾病,1例為無基礎(chǔ)疾病,突發(fā)呼吸困難加重。均起病急驟,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,發(fā)病12～24h內(nèi)死亡,未完善CT及超聲檢查,診斷據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血氣分析、心電圖考慮肺栓塞可能,均未行溶栓治療。僅1例為產(chǎn)后暈厥一次入院,表現(xiàn)為心悸、干咳、胸痛、氣短,心超示:右心大,誤診為“產(chǎn)后心肌病”,改善心功能等治療1周,患者于活動時猝死。

3 討論

PE患者發(fā)病常有以下危險因素:創(chuàng)傷骨折、外科手術(shù);各種原因的制動或長期臥床,慢性靜脈功能不全、血液黏滯性過高;基礎(chǔ)疾患如腦卒中、充血性心力衰竭、腎病綜合征、惡性腫瘤、中心靜脈插管;妊娠或產(chǎn)后期;高齡、肥胖、吸煙等。其臨床表現(xiàn)輕重不一,主要取決于肺動脈受阻的程度、范圍的大小、栓塞的部位、患者的年齡以及有無心血管基礎(chǔ)疾病等,且表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性,最常見的是呼吸困難,其次為胸痛但呼吸困難、胸痛和咯血典型三聯(lián)征同時出現(xiàn)僅占不足30%[2]。體征:最常見的體征是呼吸急促。動脈血氣常為低氧血癥;胸片表現(xiàn)異常多種多樣,但無特異性,典型性改變少見;血漿D-二聚體(D-D)檢測作為PE的首選篩選試驗已得到公認(rèn),靜脈造影仍為DVT各項檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。我院條件有限,診斷PE是據(jù)臨床表現(xiàn)、誘因、動脈血氣、心電圖、超聲心動圖、CT肺動脈造影綜合判斷。病死率高達(dá)38%,高于國內(nèi)平均水平,原因有:診斷治療水平低下,部分患者僅靠死后推斷,生前未及時靜脈溶栓治療。如能較充分排除其他診斷,并且無顯著出血風(fēng)險的前提下,可考慮溶栓治療。尤其疑診斷為大面積肺栓塞者,宜盡早開始溶栓,目前溶栓是首選治療方法。通過快速有效的溶栓,可減少閉塞的血管床數(shù)量,恢復(fù)肺動脈前向血心功流,減少肺動脈壓力和肺血管阻力,改善右能和心臟射血功能,減少因急性大面積肺栓塞導(dǎo)致的死亡[3]。PE患者的診斷流程:疑似PE患者急診行全胸片、ECG、動脈血氣檢查,常規(guī)行D-D篩查,若D-D陰性則可基本排除PE,予繼續(xù)臨床觀察;D-D陽性患者,進(jìn)一步行心超、下肢靜脈超聲、CT肺動脈造影。早期確診是提高PE存活率的關(guān)鍵。及時提高PE的確診率,縮短誤診時間、降低誤診率是降低PTE病死率的有效措施。應(yīng)努力提高醫(yī)務(wù)人員PTE知識水平,推廣PTE規(guī)范化診斷治療,以改善患者預(yù)后。預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。血流的淤滯、靜脈壁的異常和血液凝固性亢進(jìn)是靜脈血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯,術(shù)后提倡盡早下床。因腦血管疾病等而長期臥床者,應(yīng)在他人的幫助下做下肢按摩活動。除減少血栓形成的誘因外,在難以去除誘因的情況下,應(yīng)給予低分子肝素或節(jié)丙酮香豆素鈉等抗凝藥物,低分子肝素是每12小時5000U皮下注射,有報道經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由13%降至l%[4]。

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