陳 雯 ，姚稚明，楊正漢

1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科，北京 100730

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種特殊類型的慢性胰腺炎，與自身免疫機(jī)制相關(guān)[1-3]。1961年Sarles等[4]首先報道了一種伴高γ球蛋白血癥的慢性胰腺炎，病理學(xué)為伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化的非典型胰腺炎，并首次提出原發(fā)性硬化性胰腺炎的概念。1995年，Yoshida等[5]報道了1例相似的免疫異常所致的慢性胰腺炎，并將具有上述特點(diǎn)的胰腺炎命名為AIP。先將AIP的一些基本情況報道如下：

1 概述

AIP好發(fā)于老年男性[6-7]，臨床特點(diǎn)缺乏特異性，容易與胰腺癌混淆[8]，總的發(fā)病率和患病率至今未有定論，其占慢性胰腺炎發(fā)病率的5%～6%[9]。雖然患者臨床表現(xiàn)多樣，63%的患者有黃疸，35%的患者有腹痛，但劇烈的上腹痛及急性胰腺炎少見[1]。

目前已知自身免疫因素是此病的基礎(chǔ)，免疫學(xué)異常包括血清γ球蛋白、IgG或IgG4水平升高，CA199異常升高等。病理上，彌漫性腫大的胰腺是自身免疫性胰腺炎的特征。組織學(xué)特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤導(dǎo)管周圍。IgG4陽性漿細(xì)胞在胰腺及受累組織均有發(fā)現(xiàn)。胃、十二指腸、結(jié)腸通過內(nèi)鏡組織學(xué)檢查證實(shí)有局部浸潤[10]。小部分患者中，胰腺病變表現(xiàn)為局限性，也有學(xué)者認(rèn)為彌漫腫大和局限性改變是同一疾病的不同發(fā)展階段[11]。

AIP診斷的最大挑戰(zhàn)是與胰腺癌的鑒別[2]。國內(nèi)曾有報道，肝膽外科該病誤診率高達(dá)96%[12]，由此導(dǎo)致外科手術(shù)者高達(dá)91%[13]。而實(shí)際上，AIP患者一經(jīng)確診，首先應(yīng)考慮激素治療，與該病有關(guān)的大部分癥狀對激素治療均十分敏感[9]。因此，準(zhǔn)確診斷AIP對于盡早治療、避免不必要的手術(shù)至關(guān)重要。

2 自身免疫性胰腺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

2002 年日本胰腺協(xié)會（Japan Pancreas Society，JPS）首先提出了AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]。此標(biāo)準(zhǔn)將影像學(xué)異常作為必不可少的條件，規(guī)定AIP必須同時具有胰腺彌漫性腫大和主胰管彌漫性不規(guī)則狹窄（其狹窄長度需超過整個胰腺的1/3）兩個特點(diǎn)，并伴有下列至少一項(xiàng)特征，即：①血清γ球蛋白和（或）IgG升高或自身抗體陽性；②組織學(xué)異常（明顯的淋巴漿細(xì)胞浸潤和纖維化）。但是，該標(biāo)準(zhǔn)并不完善，比如局灶性AIP難以納入以上標(biāo)準(zhǔn)。2006年JPS出臺了新的AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，將胰管部分狹窄和胰腺局灶性腫大納入診斷，血清IgG4升高也被納入修改后的新標(biāo)準(zhǔn)。而同年推出的韓國標(biāo)準(zhǔn)即Kim標(biāo)準(zhǔn)[2]更加強(qiáng)調(diào)了以影像學(xué)為主要診斷指標(biāo)，甚至認(rèn)為在只有影像學(xué)而缺乏實(shí)驗(yàn)室和組織學(xué)支持的前提下，只要患者對激素治療有效，即可診斷為AIP。

有研究顯示[15]，除外胰腺組織，IgG4陽性細(xì)胞亦可浸潤胃、十二指腸、膽道、結(jié)腸、唾液腺、淚腺、腎臟和腹腔淋巴結(jié)等胰腺外組織[16]。對胰腺外器官行免疫染色發(fā)現(xiàn)，AIP者的IgG4陽性細(xì)胞顯著增高。2006年美國Mayo Clinic推出的HISORt（histology,imaging,serology,other organ involvement,and response to steroid therapy,HISORt）標(biāo)準(zhǔn)中[17]，將胰腺外的表現(xiàn)也列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。

隨著對AIP認(rèn)識的不斷深化，經(jīng)過更多的論證和完善，日本和韓國在2008年6月共同提出了AIP的亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。其中，γ球蛋白因特異性較低而從血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中剔除。試驗(yàn)性激素治療作為可選擇性標(biāo)準(zhǔn)被慎重列出。Moon等[19]對22例具有不典型影像學(xué)表現(xiàn)疑診為AIP的患者進(jìn)行2周激素治療，隨后對胰腺影像學(xué)進(jìn)行觀察。發(fā)現(xiàn)其中對激素有反應(yīng)的15例均為AIP患者，而對激素?zé)o反應(yīng)的7例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為胰腺癌。因此提出在疑診AIP而不能完全排除胰腺癌時，可試用激素治療2周以鑒別。與HISORt標(biāo)準(zhǔn)不同的是，胰腺外臟器受累并未被列入亞洲標(biāo)準(zhǔn)[20]。

3 自身免疫性胰腺炎的影像學(xué)特征

不難看出，在上述各臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，影像學(xué)特征均占據(jù)了主導(dǎo)地位。

超聲對彌漫腫大的胰腺顯示較好，多呈現(xiàn)低回聲的腫大胰腺并伴有粗糙斑點(diǎn)狀回聲。雖然對AIP并無具有確定性診斷價值的發(fā)現(xiàn)，但是當(dāng)顯示胰腺腫大伴發(fā)膽管下段受累，并有明顯膽管壁的均勻增厚時，對于胰腺腫瘤的鑒別可能具有一定意義。腔內(nèi)超聲（EUS）引導(dǎo)下的細(xì)胞學(xué)檢查可以排除外胰腺腫瘤，有助于AIP的診斷[21]。

CT及MRI對于診斷AIP具有重要價值?？偟膩碚f，AIP常見的表現(xiàn)包括：胰腺腫大，外緣光滑，常為彌漫性而形似香腸，少數(shù)也可呈現(xiàn)局限性腫大；病變區(qū)胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)MRI信號異常；病變區(qū)動脈期灌注降低，但出現(xiàn)較均勻的延遲強(qiáng)化；病變周圍延遲強(qiáng)化的假包膜結(jié)構(gòu)；主胰管彌漫不規(guī)則狹窄；胰腺段膽總管長段狹窄；無明顯血管侵犯征象；胰周可見多發(fā)淋巴結(jié)及脂肪浸潤，無滲出或僅有輕微滲出；常無淋巴結(jié)腫大[22]。病變胰腺周圍假包膜影是由于胰腺周圍纖維化所致，是AIP的重要特征，罕見于胰腺惡性腫瘤或普通的慢性胰腺炎[23-25]。胰腺實(shí)質(zhì)延遲強(qiáng)化也是AIP的特征性表現(xiàn)之一，這與胰腺纖維組織增殖有關(guān)。有時胰周可見低密度囊狀邊緣，這與胰周脂肪組織炎癥反應(yīng)有關(guān)[25]。胰腺段膽總管長段狹窄是有助于鑒別胰頭部惡性腫瘤的重要征象，后者常表現(xiàn)為膽總管截然狹窄或中斷。

就CT及MRI對AIP影像特征的顯示而言，胰腺形態(tài)改變方面CT與MRI作用相同；對于早期灌注降低、膽總管胰腺段狹窄的顯示，MRI略優(yōu)于CT；而對于顯示病變密度或信號異常、病變腺體延遲強(qiáng)化、病變周圍假包膜影、胰管不規(guī)則狹窄等諸多方面，MRI均明顯優(yōu)于CT。MRI可更全面地反映AIP的特征，當(dāng)面臨CT與MRI之間進(jìn)行選擇時，宜首選MRI[26]。

PET/CT作為日漸普及的分子影像學(xué)檢查手段，能夠在解剖改變之外反映病變器官的代謝情況，在AIP中的應(yīng)用正漸漸受到重視。AIP的典型代謝表現(xiàn)多為彌漫性的胰腺放射性攝取增高。多數(shù)病例可見到胰腺外放射性攝取增高灶，其中唾液腺的攝取可能更具特征性[27]，當(dāng)胰腺代謝改變不典型、難以與胰腺癌鑒別時，唾液腺的攝取有助于鑒別診斷[28]。經(jīng)激素治療后，胰腺及胰腺外相關(guān)病灶的放射性攝取程度均較治療前顯著降低，與血清IgG及IgG4變化趨勢一致[27-29]。能夠全面顯示、定量分析胰腺和胰腺外的相關(guān)病灶，并能監(jiān)測治療后病變緩解情況，是PET難以被其他影像學(xué)手段取代的最大特點(diǎn)。在臨床上，可用來評價療效、監(jiān)測復(fù)發(fā)，協(xié)助確定是否需要激素維持治療。PET檢查的不足主要有兩點(diǎn)：其一，在于檢查時的血糖水平有可能影響檢查結(jié)果，血糖過高可能導(dǎo)致假陰性；其二，對于胰腺外相關(guān)病灶的顯示缺乏特異性，有時易與生理性攝取混淆。

4 結(jié)語

AIP的病因及發(fā)病機(jī)制仍未明確，臨床認(rèn)識仍有待提高。但在現(xiàn)階段，不論是診斷及治療后療效監(jiān)測，影像學(xué)檢查都是不可或缺的手段。CT及MRI能夠更好地顯示胰腺形態(tài)及血供變化；PET對于胰腺外病變的顯示、綜合評價治療效果獨(dú)具優(yōu)勢。

[1]Finkelberg DL,Sahani D,Deshpande V,et al.Autoimmune pancreatitis[J].N Engl J Med,2006,355(25):2670-2676.

[2]Kim KP,Kim MH,Kim JC,et al.Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited[J].World J Gastroenterol,2006,12(16):2487-2496.

[3]Okazaki K,Chiba T.Autoimmune related pancreatitis[J].Gut,2002,51(1):1-4.

[4]Sarles H,Sarles JC,Muratore R,et al.Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas-an autoimmune pancreatic disease[J].Dig,1961,6:688-698.

[5]Yoshida K,Toki F,Takeuchi T,et al.Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality:Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J].Dig Dis Sci,1995,40(7):1561-1568.

[6]Kamisawa T,Egawa N,Nakajima H,et al.Clinical difficulties in the differentiation of autoimmune pancreatitis and pancreatic carcinoma[J].Am J Gastroenterol,2003,98(12):2694-2699.

[7]Kawa S,Hamano H.Autoimmune pancreatitis and bile duct lesions[J].Gastroenterol,2003,38(12):1201-1203.

[8]孫文兵,丁雪梅,張延峰,等.自身免疫性胰腺炎[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(11):790-792.

[9]Kim KP,Kim MH,Song MH,et al.Autoimmune chronic pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2004,99(8):1605-1616.

[10]Dmitry L,Finkelberg DL,Deshpande V,et al.Autoimmune Pancreatitis[J].N Engl J Med,2006,355(25):2670-2676.

[11]Koga Y,Yamaguchi K,Sugitani A,et al.Autoimmune pancreatitis starting as a localized form[J].J Gastroenterol,2002,37(2):133-137.

[12]吳麗麗,李聞.自身免疫性胰腺炎臨床特征分析[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(11):943-946.

[13]劉全達(dá),周寧新,宋揚(yáng),等.自身免疫性胰腺炎23例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(24):2084-2086.

[14]Members of the Criteria Committee for Autoimmune pancreatitis of the Japan pancreas society.Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis by the Japan Pancreas Society[J].J Jpn Pan Soc,2002,17:585-587.

[15]Kamisawa T,Egawa N,Nakajima H,et al.Extrapancreatic lesions in autoimmune pancreatitis[J].J Clin Gastroenterol,2005,39(10):904-907.

[16]Deheragoda MG,Church NI,Rodriguez-Justo M,et al.The use of immunoglobulin G4 immunostaining in diagnosing pancreatic and extrapancreatic involvement in autoimmune pancreatitis[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(10):1229-1234．

[17]Chari ST,Smyrk TC,Levy MJ,et al.Diagnosis of autoimmune pancreatitis:the Mayo Clinic experience [J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(8):1010-1016．

[18]Otsuki M,Chang JB,Okazaki K,et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis:consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis[J].J Gastroenterol,2008,43(6):403-408.

[19]Moon SH,Kim MH,Park DH,et al.Is a 2-week steroid trial after initial negative investigation for malignancy useful in differentiating?autoimmune pancreatitis from pancreatic cancer?A prospective outcome study[J].Gut,2008,57(12):1704-1712.

[20]呂紅,錢家鳴.自身免疫性胰腺炎不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].胃腸病學(xué),2009,14(1):7.

[21]吳晰,楊愛明,錢家鳴,等.自身免疫性胰腺炎的內(nèi)鏡超聲表現(xiàn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(3):134-137.

[22]楊正漢,張駿,何淑蓉,等.自身免疫性胰腺炎的影像特征[J].消化系統(tǒng)放射學(xué),2007,41(1):47-50.

[23]Bodily KD,Takahashi N,Fletcher JG,et al.Autoimmune pancreatitis:pancreatic and extra pancreatic imaging findings[J].Am J Roentgenol,2009,192(2):431-437.

[24]Eerens I,Vanbeckevoort D,Vansteenbergen W,et al.Autoimmune pancreatitis associated with primary sclerosing cholangitis:MR imaging findings[J].Eur Radiol,2001,11(8):1401-1404.

[25]Irie H,Honda H,Baba S,et al.Autoimmune pancreatitis:CT and MR characteristics[J].Am J Roentgenol,1998,170(5):1323-1327.

[26]譚曄,方金洲,楊正漢,等.自身免疫性胰腺炎影像特征的顯示:MRI與CT對照[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43(8):835-839.

[27]Matsubayashi H,Furukawa H,Maeda A,et al.Usefulness of positron Emission Tomography in the Evaluation of Distribution and Activity of Systemic lesions associated with autoimmune pancreatitis[J].Pancreatology,2009(5):694-699.

[28]Lee TY,Kim MH,Park DOH,et al.Utility of 18F-FDG PET/CT for differentiation of autoimmune pancreatitis with atypical pancreatic imaging findings from pancreatic cancer [J].Am J Roentgenol,2009,193(2):343-348.

[29]Kamisawa T,Takum K,Anjiki H,et al.FDG-PET/CT findings of autoimmune pancreatitis[J].Hepatogastroenterology,2010,57(99-100):447-450.

[30]李云.急性重癥胰腺炎并發(fā)感染的診斷新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(19):2959-2961.