周曉梅，高蘭敏

1.中國航空工業(yè)集團(tuán)公司北京航空材料研究院職工醫(yī)院，北京 100095；2.北京理工大學(xué)校醫(yī)院，北京 100091

根管治療后的牙齒，如不能進(jìn)行完善的修復(fù)，不僅不能恢復(fù)外形和功能，還可能導(dǎo)致牙齒折裂。為了防止治療失敗，在修復(fù)時要考慮到無髓牙的薄弱易折性，給予適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)和彌補(bǔ)。普遍認(rèn)為伴有嚴(yán)重牙髓病的缺損較大患牙的成功治療不僅僅需要好的根管治療，還需要良好的修復(fù)重建。本文將在根管治療后的牙齒何時使用樁、樁的類型、樁的材料和樁的粘接方面做一綜述。

1 根管治療后牙齒何時使用樁

臨床上許多醫(yī)師認(rèn)為樁應(yīng)該放置到根管治療后的牙齒根管之中以加強(qiáng)它。在美國，據(jù)統(tǒng)計39%的兼職口腔教育者、41%的全職口腔教育者和56%的非教師開業(yè)者認(rèn)為樁加固了牙齒。然而，一些研究指出樁并不能加強(qiáng)牙齒，相反樁修復(fù)空間的預(yù)備和樁的戴入反而消弱了根管的強(qiáng)度而且容易導(dǎo)致根折。這些研究進(jìn)一步表明，僅僅當(dāng)沒有足夠的剩余牙體支持最終修復(fù)體時才可以使用樁。換言之，樁的主要功能是增強(qiáng)核的固位以支持上部的冠修復(fù)體。

一些研究表明，牙體缺損在最小時前牙根管治療后不一定必須做樁[1]。這些牙可以行使保守治療：在開髓孔處行粘接充填修復(fù)。如果考慮到牙齒變色，可以選擇美白和貼面的修復(fù)，因?yàn)橥ㄟ^Baratieri的研究，樁的使用并不能提高根管治療后切牙的抗折裂強(qiáng)度。如果根管治療后的前牙牙體大量缺損，牙體預(yù)備后的行冠修復(fù)是必要的，那么必須用樁核獲得固位以抵抗咬合力。

2 樁的類型

光彈性應(yīng)力分析表明粘接固位和平行樁對根管的應(yīng)力最小，但也是固位力最差的。螺紋樁提供更大的固位力，但是它們會對根管產(chǎn)生更大的應(yīng)力，應(yīng)當(dāng)在根較短難以獲得良好固位時使用。Pontius等[2]推斷纖維增強(qiáng)樹脂樁的成功粘接有助于樁在根管內(nèi)的固位，所以較短的樁也可以使用纖維樁。

考慮到牙體硬組織的保存，錐型樁需要去掉更少的牙本質(zhì)，因?yàn)楦芮鍧嵑统尚螢殄F型。雖然平行樁和螺紋固位的樁有更好的固位，但是同時也需要去除更多的牙本質(zhì)。這是不可取的，尤其是平行樁，因?yàn)檫@需要從較細(xì)的根尖和根管中部去除更多的牙本質(zhì)。

3 樁的材料

不銹鋼（鎳鉻），鈦和鈦合金，鍍金黃銅，全瓷和纖維增強(qiáng)樹脂都被作為預(yù)成樁的材料。不銹鋼作為預(yù)成樁材料已經(jīng)使用了很長時間。瓷有良好的生物相容性，高撓曲強(qiáng)度和斷裂強(qiáng)度,而且具有良好的美學(xué)效果，尤其是在全瓷冠下。但是體外研究報道用疲勞試驗(yàn)證明瓷粘接到牙本質(zhì)的能力很弱[3]，而且根管再治療時拆除非常困難，隨著纖維樁技術(shù)的成熟瓷樁目前已經(jīng)很少使用了。

一種最新出現(xiàn)的樁是纖維增強(qiáng)樹脂樁。它由被聚合物樹脂（通常是一種環(huán)氧基樹脂）包繞碳、石英纖維或玻璃纖維組成。這些纖維的直徑在7~10 μm并可用大量不同的排列方式，包括編織狀、麻花辮和縱向的。體外研究纖維樁的強(qiáng)度明顯比金屬樁核弱。剛性大的金屬不易形變，將側(cè)向力不均勻的傳導(dǎo)給強(qiáng)度較小的牙本質(zhì)，導(dǎo)致根折裂的風(fēng)險更大。另一方面，纖維增強(qiáng)樁較低的彈性模量[（1~4）×106psi]與牙本質(zhì)（≈2×106psi）更接近，也降低了牙根折裂的發(fā)生率。在用纖維樁修復(fù)后失敗的病例中，牙齒有更大的可能性可以被重新修復(fù)。

纖維樁用樹脂粘接和樹脂基復(fù)合材料做核。纖維樁和根管內(nèi)牙本質(zhì)壁用樹脂粘接劑在口內(nèi)的粘接已經(jīng)被很多研究證明[4]，掃描電鏡下的評價已經(jīng)清晰地展示了混合層的形成。粘接劑進(jìn)入纖維樁微孔形成鎖扣增強(qiáng)了粘接固位功能，成功的粘接使樁進(jìn)入根管的楔入效應(yīng)最小化，需要去除更少的牙本質(zhì)以容納更短、更細(xì)的樁，最終使牙齒折裂的發(fā)生可能性最小。成功的粘接也意味著樁的長度對于纖維樁的固位影響比金屬樁更小[5]。

因?yàn)槔w維樁沒有金屬，所以不會導(dǎo)致金屬過敏或者腐蝕。它們在口腔可視區(qū)域提供了更好的美觀效果，尤其是用全瓷冠（橋）修復(fù)時。若根管治療失敗需要再治療，纖維樁也很容易被去除。一項(xiàng)評價3種纖維樁的研究報道，纖維樁1~6年的失敗率只有3.2%，筆者總結(jié)這些纖維樁用的是常規(guī)粘接材料[6]，近期回顧性研究表明，7~10年的纖維樁成功率有89%~93%[7]。纖維樁的發(fā)展歷史不過十幾年，長期的臨床效果數(shù)據(jù)還沒有。

4 樁的粘接

在最長用的口腔粘接劑——磷酸鋅、羧酸鋅、玻璃離子水門汀、樹脂、樹脂和玻璃離子混合粘接劑中，磷酸鋅有最長的成功歷史。除了有一個較長的可操作時間，它還與氧化鋅丁香油酚兼容，而大多數(shù)的根管封閉材料中都包含了氧化鋅丁香油酚。在根管治療失敗的情況下用磷酸鋅粘接的金屬樁比用樹脂粘接的更容易除去，而且導(dǎo)致牙根折裂的風(fēng)險更小。用玻璃離子和聚羧酸鋅粘接劑的最大問題是微滲漏，這些粘接劑的彈性模量比磷酸鋅和牙本質(zhì)小，另一方面樹脂粘接劑因?yàn)榕c牙本質(zhì)粘接的能力越來越受歡迎。研究認(rèn)為，由于牙本質(zhì)、樹脂水門汀、纖維樁的彈性模量接近,樹脂水門汀、纖維樁、牙根形成了一個整體，被稱為“牙本質(zhì)-樹脂水門汀-纖維樁復(fù)合體”，應(yīng)力的分布較均勻[8]。樹脂水門汀粘結(jié)纖維樁時,主要靠樹脂突形成的微機(jī)械物理固位,可以在纖維樁和牙本質(zhì)間獲得較高的粘結(jié)強(qiáng)度，其微滲漏值顯著低于玻璃離子和磷酸鋅粘接劑[9]。

樹脂粘接劑與牙本質(zhì)的粘接必須小心操作以提高粘接強(qiáng)度和最小化微滲漏。用樹脂粘接金屬樁的另外一個問題是根管治療失敗時去除金屬樁比較困難，去除一個用樹脂粘接良好的金屬樁是很困難和比較耗時的，同時存在根折的風(fēng)險，但是如果用樹脂粘接劑粘接樹脂樁就不會碰到這個問題，因?yàn)闃渲瑯逗苋菀妆蝗コ?，各種類型的纖維樁和樹脂粘接劑的使用變得越來越普遍。Ferrari等[10-11]在根管治療后牙齒纖維樁粘接方面的修復(fù)做了大量的研究。

5 核的構(gòu)造原則

當(dāng)剩余牙體量不足時，核的構(gòu)造是必須的，這種構(gòu)造也提高了剩余牙體的固位和抗力，有學(xué)者描述了理想核材料所需要的特征，包括足夠的抵抗咬合力的抗壓強(qiáng)度、充分的撓曲強(qiáng)度、生物相容性、在核與牙齒的界面抵抗唾液的滲漏、易于操作、有粘接到牙體的能力、熱膨脹和收縮系數(shù)與牙體組織相似、尺寸穩(wěn)定性、難溶于水和防止繼發(fā)齲。不幸的是，目前所有的材料都有它的優(yōu)缺點(diǎn)，如此理想的材料并不存在。

最常用的核材料有鑄造金合金、銀汞、樹脂和玻璃離子。金合金和銀汞已經(jīng)成功應(yīng)用了很多年，因?yàn)樗鼈冇泻芨叩膹?qiáng)度和低溶解性，并且熱膨脹系數(shù)也與牙齒相似。但是使用金屬樁核是一種間接的方法，需要兩次就診。銀汞需要一個較長的凝固時間使其在充填后難以立刻進(jìn)行牙冠的牙體預(yù)備——如果需要全冠修復(fù)，在缺損嚴(yán)重的牙齒中，銀汞核的使用也是一個挑戰(zhàn)。許多患者擔(dān)心合金中汞的存在，不管是否有科學(xué)證據(jù)支持其毒性的存在，金合金和銀汞都沒有良好的美學(xué)效果，尤其是用全瓷冠進(jìn)行修復(fù)時。

樹脂材料有很好的美學(xué)性能，尤其是在前牙用玻璃陶瓷全冠修復(fù)時，它有良好的強(qiáng)度和低溶解性。樹脂的一些特點(diǎn)是聚合收縮、吸水膨脹和空隙的產(chǎn)生，因?yàn)樗荒芟胥y汞一樣進(jìn)行緊壓，此外樹脂不與氧化鋅丁香油酚兼容，這可能會導(dǎo)致樹脂固化不全。這些負(fù)面的特征如果沒有被很好的處理則會導(dǎo)致微滲漏。根管封閉材料的正確去除和可壓縮樹脂的使用可能會有助于減少微滲漏。研究發(fā)現(xiàn)低黏滯、高填料核材料的混合型樹脂是最好的核材料選擇，低黏滯的樹脂單體潤濕性好，樹脂核與纖維樁界面間很少有氣泡與空洞形成，高填料核材料聚合時所產(chǎn)生的收縮應(yīng)力小，而且高填料含量也可改善核材料的機(jī)械性能[12-17]。

研究發(fā)現(xiàn)，玻璃離子拉伸和抗壓縮強(qiáng)度較弱，作為核材料斷裂韌性也較低，玻璃離子的彈性模量較低，和牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)的粘接性能弱，可壓縮性差而且易溶于水。因此，應(yīng)避免將玻璃離子作為核材料。

綜上所述，有多種不同設(shè)計、不同材料、不同類型的樁可用的原因是它們都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。選擇的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括：足夠的強(qiáng)度、彈性模量、固位、生物相容性、美學(xué)和可去除性。新的纖維樁有很好的發(fā)展前景，但是還需要一個長期的臨床效果評價。

樁修復(fù)空間的預(yù)備需要對牙齒的解剖有良好的了解以避免不必要的錯誤。用樹脂粘接雖然提供了更好的固位，更少的微滲漏和更高的牙體組織抗力，但是操作過程必須一絲不茍，因?yàn)樵摬僮骷夹g(shù)敏感度很高。雖然許多有前景的材料可用并且也有其適應(yīng)癥，但仍需要長期的臨床效果評價。當(dāng)選擇該種材料時醫(yī)師應(yīng)把這一原則謹(jǐn)記在心。

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