林宗彪

湖南省湘西土家族苗族自治州腫瘤醫(yī)院影像科，湖南湘西 416000

甲狀腺癌在頸部病變并不少見，大多數(shù)為乳頭狀腺癌，早期臨床表現(xiàn)不明顯，多無自覺癥狀，表現(xiàn)為逐漸腫大的頸部無痛性腫塊，故就診時間通常較晚，筆者搜集43例甲狀腺癌報道如下，旨在探討其影像表現(xiàn)及診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2008年10月～2010年12月在我院行CT檢查，并經(jīng)病理證實的甲狀腺癌患者資料43例。其中，男14例，女29例；年齡16～78歲。其中，乳頭狀腺癌30例（69.8%）、濾泡狀腺癌9例（21%）、髓樣癌 3例（6.9%）、未分化癌 1例（2.3%）。 臨床癥狀主要以逐漸腫大的頸部無痛性腫塊、質(zhì)硬、表面不光滑伴頸部淋巴結(jié)腫大，呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽食物有梗阻感、頸靜脈怒張、面部水腫等就診。

1.2 檢查方法

CT掃描采用日本東芝Activion16螺旋CT掃描儀進行容積掃描，后處理工作站Anaview。電壓120 kV，采用自動毫安，螺距15，層厚1 mm，重建算法為標準算法和骨算法。增強掃描使用碘比樂 30 g（I）/100 ml，1.5～2.0 ml/1 000 g。 高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射，流速2.5～3.0 ml/s，采用sureStart掃描技術(shù)，靶動脈為頸總動脈，觸發(fā)值為100 HU，靜脈期為延遲10 s進行掃描。掃描范圍：平行于OM線從胸腔入口至舌骨上緣水平。43例均行平掃加增強掃描。

1.3 圖像后處理

橫斷圖像重組層厚1 mm，層間距0.5 mm，重組圖像發(fā)送至工作站，運用多平面重（MPR）最大密度投影（MIP）、及容積再現(xiàn)（VR）等軟件獲得圖像。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的形態(tài)

31例腫瘤為單發(fā)，12例兩側(cè)及前聯(lián)合均受累。24例呈類圓形，19例呈不規(guī)則形。

2.2 腫瘤的大小

腫瘤最大徑＜3 cm 15 例，3～5 cm 21例，＞5 cm 7 例。

2.3 腫瘤的密度

1例為多房囊性腫塊，以囊性密度為主，囊內(nèi)密度均勻，無強化，壁薄、分隔不均，囊壁輕度強化；1例為單房囊性腫塊、壁薄且均勻，無明顯強化；14例為囊實性腫塊，壁厚且不均勻，囊內(nèi)低密度不強化，實性部分不均勻強化；27例絕大部分為實性腫塊，內(nèi)有多發(fā)、不均勻性無強化的低密度壞死區(qū)，實質(zhì)腫塊明顯不均勻強化；17例腫塊內(nèi)見鈣化灶，11例呈散在斑片、細沙粒狀，其中有4例在軸位掃描上不明顯，在薄層多平面重建的冠狀位及矢狀位圖像中發(fā)現(xiàn)。

2.4 腫瘤的邊緣

大部分呈淺分葉狀，多數(shù)周圍脂肪間隙模糊、消失，7例在軸位圖像中似見“包膜”，但在多平面重建中觀察發(fā)現(xiàn)假包膜并不完整，顯示“殘圈”征。

2.5 腫瘤向周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

9例甲狀軟骨破壞，7例喉咽腔受侵，甲狀軟骨、喉旁及會厭前間隙區(qū)均見不同程度的軟組織塊影，其中甲狀軟骨及喉咽腔同時受侵3例，4例突入氣管后間隙。氣管、食管旁、上縱隔及中下頸深鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例，7例較均勻強化，4例輕度強化，12例環(huán)狀強化，2例大部分呈囊性，內(nèi)見強化結(jié)節(jié)，在薄層多平面重建中發(fā)現(xiàn)3例淋巴結(jié)內(nèi)見細沙粒樣小鈣化灶。皮膚、頸動脈鞘受侵犯16例。

3 討論

3.1 甲狀腺癌的臨床和病理特點

原發(fā)性甲狀腺癌并不多見，占全身癌的0.2%～1.0%，女性多于男性，特別以青年婦女為多[1]，在甲狀腺癌的臨床病理類型中，乳頭狀癌占所有甲狀腺癌的2/3，濾泡狀癌為18.0%，髓樣癌為5%～8%，本組病例與之大致相近。

3.2 甲狀腺癌的CT征象

CT增強掃描是目前用來檢查甲狀腺腫瘤并鑒別其良惡性的最常用影像技術(shù)之一[2-3]。甲狀腺含碘量高，正常甲狀腺組織的密度明顯高于周圍軟組織，密度均勻，邊緣清楚，增強后甲狀腺呈均勻性顯著強化，病變區(qū)甲狀腺組織由于貯碘單位被破壞，形成了CT影像上的低密度區(qū)，對甲狀腺腫瘤的良惡性鑒別具有重要價值，對于甲狀腺癌的顯示較敏感。

直接征象：①不均勻密度及強化結(jié)節(jié)，本組實性及囊實性腫塊明顯不均勻強化，呈“半島狀”強化結(jié)節(jié)，囊實性腫塊的壁厚且不均勻，其內(nèi)不強化的區(qū)域為低密度壞死區(qū)及囊變區(qū)，這一征象可能與癌內(nèi)部分為血管內(nèi)癌栓導(dǎo)致腫瘤組織壞死有關(guān)。②不規(guī)則分葉征，文獻十分強調(diào)腫瘤輪廓在鑒別診斷中的價值[4]，雖然部分腫塊表現(xiàn)為脂肪間隙清楚，但多平面重建圖像可發(fā)現(xiàn)在有些層面脂肪間隙消失，與周圍器官分界不清，而且在周圍脂肪間隙襯托下，可觀察到其分葉征象；甲狀腺癌完全囊變非常少見，本組病例誤診為囊腫，其CT表現(xiàn)及診斷標準有待探討。③鈣化17例腫塊及3例淋巴結(jié)見鈣化灶，鈣化對鑒別甲狀腺良惡性腫瘤意義雖不大，但細砂粒狀鈣化可提示甲狀腺癌的診斷，而斑塊狀鈣化則傾向良性腫瘤。甲狀腺腫物中見細顆粒狀鈣化應(yīng)首先考慮甲狀腺癌的可能，淋巴結(jié)內(nèi)顆粒狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見表現(xiàn)[5]。

間接征象：①病變多數(shù)周圍脂肪間隙消失，本組7例呈環(huán)狀強化，似見“包膜”，但不完整，提示腫瘤部分穿透包膜向周圍甲狀腺組織浸潤破壞。②4例突入氣管后間隙均為癌，這種表現(xiàn)與腫瘤的生長方式有關(guān)，腫瘤接近、侵潤氣管后間隙時，由于氣管后間隙的組織較疏松，腫瘤很容易向內(nèi)匍匐生長，故腫瘤是否突入氣管后間隙可作為鑒別甲狀腺腫瘤良惡性的重要依據(jù)。③CT增強掃描可以清楚顯示甲狀腺腫瘤有無胸骨后縱隔內(nèi)延伸、氣管、喉、食管等器官的受累以及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；23例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為53.4%，高于文獻報道，考慮貧困地區(qū)患者就診較晚所致。頸部腫大的淋巴結(jié)，特別是頸前帶狀肌和頸深鏈淋巴結(jié)腫大，意味著存在淋巴道逆行轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶可以穿破淋巴結(jié)包膜，互相融合成塊或侵及鄰近組織；甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因為血供豐富，且甲狀腺組織的吸碘特性，在CT上可呈明顯強化。CT增強后淋巴結(jié)內(nèi)的囊性變、壞死區(qū)顯示更為明顯。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可有與原發(fā)性病灶相似的表現(xiàn)，乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以出現(xiàn)特征性的囊變區(qū)、內(nèi)壁的乳頭狀結(jié)節(jié)和多發(fā)鈣化。頸部淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊性淋巴結(jié)及內(nèi)壁有明顯強化和乳頭狀結(jié)節(jié)的病灶是甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移特征。甲狀腺周圍器官受侵伴頸部淋巴結(jié)腫大，是診斷甲狀腺癌的肯定征象。

3.3 甲狀腺癌的CT鑒別診斷

甲狀腺癌應(yīng)與以下疾病鑒別：①甲狀腺腺瘤，表現(xiàn)為甲狀腺類圓形低密度灶，境界清楚，密度均勻，包膜完整，且與周圍組織器官無浸潤，增強檢查瘤體可見明顯強化或輕度強化，腫瘤囊變區(qū)周圍完整的強化環(huán)被認為是甲狀腺良性腫瘤的判斷依據(jù)，其病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤纖維包膜外被壓迫萎縮的有完好血供的正常甲狀腺組織，病灶內(nèi)可伴有砂粒狀或不定形鈣化，腫塊表面蛋殼樣鈣化，此為甲狀腺腺瘤較具特征性表現(xiàn)。②橋本甲狀腺炎，甲狀腺彌漫對稱性腫大，平掃密度均勻降低，增強掃描后甲狀腺輕度均勻強化，腺體內(nèi)均未見高密度或低密度結(jié)節(jié)影，與周圍結(jié)構(gòu)境界清晰，一般多發(fā)生于中、老年婦女，病程較長，參考臨床病史不難診斷。③結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，平掃若為等密度，增強多為低密度，平掃若是低密度病灶，增強后多為等密度；增強后病灶邊緣境界清晰。④Graves病，為彌漫性甲狀腺腫大合并甲亢，多見于女性，密度較均勻，一般無囊變、壞死、鈣化及出血，增強后腺體組織呈片狀或團塊狀強化的不均勻密度，但邊緣較清晰。

3.4 CT在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用價值

CT掃描對甲狀腺病變的診斷是一種安全、簡便和可靠的檢查，CT的MPR圖像空間分辨率高，能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)、病變及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，影像可以從多方位（橫斷、冠狀、矢狀、斜位及曲面）重組圖像，對甲狀腺腫塊實時進行觀察，它對于早期發(fā)現(xiàn)病變，對病變的術(shù)前定性診斷及確定腫瘤的侵犯程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有著十分重要的臨床意義，對臨床制定治療計劃提供資料依據(jù)，是制訂正確治療方案的關(guān)鍵。

[1]吳階平,襲法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1992：882-884.

[2]Cobin RH.Thyroid carcimoma and Graves'disease[J].Endocr pract,2000,6(3)：264-267.

[3]Ishikawa H,Tamaki Y,Takehashi M,et al.Comparison of Primary thyroid lymphoma with anaplastic thyroid carcinoma on computed tomographic imaging[J].Radiat Med,2002,20(1)：9-15.

[4]陳秋旺,徐文勝.甲狀腺腫瘤CT43例分析[J].中華誤診學(xué)雜志,2005,5(10)：1910-1911.

[5]羅德紅,石木蘭,羅斗強.甲狀腺癌的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32(11)：758-760.