舒麗華

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院感染科，江西景德鎮(zhèn) 333000

重癥肝炎屬于病毒性肝炎中病情最為復(fù)雜的一種，由于病情嚴(yán)重，進(jìn)展快，肝細(xì)胞會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)壞死，并迅速引起肝功能的衰竭，病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。血漿置換術(shù)是采用人工方法，將因肝功能衰竭而在血液循環(huán)系統(tǒng)中產(chǎn)生的有害代謝物清除，使肝功能獲得一定的代償，為肝組織再生爭取時(shí)間[2]。本文回顧性分析近年來我院收治的68例應(yīng)用血漿置換治療的重癥肝炎患者的護(hù)理情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年9月～2010年9月我院收治的68例重型病毒性肝炎病例，其中，男41例，女27例；年齡15.9～76.8歲，平均（41.5±11.8）歲。起病原因：藥物性肝炎 5 例（7.4%），急性肝炎18例（26.5%），亞急性肝炎15例（22.1%），慢性肝炎21例（30.9%），肝癌 9例（13.2%），其中 4例（5.9%）并發(fā)Ⅱ度肝性腦病，并發(fā)肝肺綜合征、自發(fā)性腹膜炎肝腎綜合征各2例（2.9%）。

1.2 方法

應(yīng)用復(fù)方甘草酸二銨、門冬氨酸鉀鎂、思美泰、丹參、還原型谷胱甘肽、人血白蛋白及促肝細(xì)胞生長素等支持療法，在給患者對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行血漿置換治療，血漿分離和輸入流量為 30～45 ml/min，血流量為 60～100 ml/min；其中單次血漿置換量為 2 000～3 000 ml，血漿置換術(shù)間隔 3～5 d，68例患者均行1～3次血漿置換治療。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①準(zhǔn)備工作[3]：術(shù)前準(zhǔn)備工作應(yīng)充分、細(xì)致、到位。行血漿置換術(shù)前，應(yīng)讓患者保持良好心態(tài)，并囑其術(shù)前進(jìn)食，防止空腹進(jìn)行手術(shù)。因空腹血漿置換術(shù)術(shù)中易發(fā)生低血糖，導(dǎo)致對(duì)病情進(jìn)展出現(xiàn)誤判。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者提前學(xué)習(xí)如何在床上大、小便，穿刺部位應(yīng)備皮，排盡尿液。術(shù)前床旁備氧，并準(zhǔn)備充足的搶救藥物如多巴胺、地塞米松、腎上腺素、葡萄糖酸鈣、間羥胺等及各種手術(shù)器械。術(shù)前護(hù)理評(píng)估充分，掌握患者過敏史、肝腎功能狀態(tài)、總膽紅素、血型、凝血酶原時(shí)間及基本生命體征，并評(píng)估心理狀態(tài)。向患者解釋說明血漿置換目的，基本程序及相關(guān)知識(shí)，交代術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)及配合，對(duì)患者采取開導(dǎo)安慰的方法，并采用心理疏導(dǎo)法，讓已痊愈的患者與其積極交流，利于患者樹立起治療的信心及勇氣。事先應(yīng)與家屬簽訂知情通知書，預(yù)防醫(yī)療糾紛。②心理護(hù)理[4-5]：重癥肝炎患者病情一般都較重，病程也較長，預(yù)后差，患者及其家屬均會(huì)承受心理壓力，長期如此患者易滋生焦慮、悲觀等負(fù)性心理。另外，患者對(duì)血漿置換缺乏概念，不了解其基本療效及安全性，治療信心不足。針對(duì)這些情況，護(hù)理過程中護(hù)理人員應(yīng)采用通俗易懂語言，向患者及家屬介紹血漿置換相關(guān)基本知識(shí)及治療目的，對(duì)于術(shù)中可能發(fā)生的意外預(yù)防對(duì)策及對(duì)癥處理措施，對(duì)患者及家屬疑問耐心解釋，幫助他們緩解不安緊張情緒。因此，正確的心理分析和針對(duì)性的護(hù)理有利于患者心理調(diào)整，從而利于患者的配合，增強(qiáng)治療效果。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中行多功能監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、面色及肢端顏色。每隔15～30 min觀察記錄1次，觀察皮膚有無斑丘疹、瘙癢等血漿過敏癥狀，密切關(guān)注管路形狀，留置管是否保持暢通，血漿分離器是否無凝血，血漿輸入與排液速度平衡與否，密切關(guān)注跨膜壓變化趨勢(shì)，確保治療過程中機(jī)器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及患者生命體征平穩(wěn)，跟蹤患者心理變化并適時(shí)與其交流。并針對(duì)各種并發(fā)癥如過敏反應(yīng)、低血壓及出血傾向等對(duì)癥護(hù)理[6]。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、電解質(zhì)、血氨，防止酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。術(shù)后10～30 min，待患者各項(xiàng)生理參數(shù)及生命體征平穩(wěn)后，再將患者送入病房。囑患者絕對(duì)臥床，床上行大小便，靜脈置管側(cè)肢體保持制動(dòng)，保持伸直位，避免用力搔抓皮膚，以免皮膚破潰引起感染或出血，協(xié)助患者保持口腔、皮膚清潔。由于患者凝血功能較差，因此拔針穿刺部位易出血，應(yīng)增加按壓時(shí)間，并覆蓋無菌紗布，再加壓一個(gè)加壓橡膠墊，最后用繃帶包扎，密切關(guān)注患者包扎肢體脈搏情況，皮膚顏色及溫度，間隔2 h放松一次繃帶，次日可將其拆除。密切觀察患者的生命體征，警惕出血傾向，加強(qiáng)留置管護(hù)理。指導(dǎo)患者多食易消化、清淡低脂食物，多食纖維含量高的新鮮蔬菜、水果，預(yù)防便秘。

2 結(jié)果

經(jīng)血漿置換術(shù)治療及護(hù)理后，68例重癥肝炎患者的臨床癥狀均獲得一定程度的緩解，如食欲增強(qiáng)、腹脹減輕、黃疸消失、精神好轉(zhuǎn)，4例治療前合并肝性腦病病例。經(jīng)治療護(hù)理后昏迷癥狀均減輕，其中，2例昏迷度由Ⅲ度降為Ⅰ度。血漿置換術(shù)后，患者肝腎功能凝血機(jī)制顯著改善。本組68例行血漿置換術(shù)患者，最終好轉(zhuǎn)出院56例（82.4%），死亡11例（17.6%），101例次血漿置換術(shù)中，11例次（10.9%）出現(xiàn)副反應(yīng)，其中顏面四肢麻木6例次（54.5%），皮疹5例次（45.5）。

3 討論

人工肝血漿置換術(shù)是一種安全、有效人工肝輔助療法，它在發(fā)揮替代肝臟解毒功能的同時(shí)，還能夠代替肝臟的部分合成功能[7]，臨床治療獲得了較好的效果，縮短了療程，顯著降低了重癥肝炎病死率，為延長患者生存期和促進(jìn)康復(fù)爭取到寶貴的時(shí)間。同時(shí)也應(yīng)意識(shí)到人工肝血漿置換中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[8]，因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理均需加強(qiáng)對(duì)癥護(hù)理，密切醫(yī)患及護(hù)患配合，以降低風(fēng)險(xiǎn)。本組研究中，經(jīng)積極護(hù)理，血漿置換術(shù)后68例重癥肝炎患者臨床癥狀腹脹減輕、食欲增強(qiáng)、黃疸等均有所好轉(zhuǎn)，無血栓、感染發(fā)生。

總之，在人工肝血漿置換治療重癥肝炎的過程中，術(shù)前充分準(zhǔn)備、護(hù)理人員責(zé)任心強(qiáng)、操作熟練、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、無菌觀念嚴(yán)格、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理等高質(zhì)量護(hù)理措施均是人工肝血漿置換術(shù)能夠順利開展的重要前提。

[1]覃雪英,陸啟峰,覃后繼,等.血漿置換、大黃灌腸及門冬氨酸鳥氨酸聯(lián)合治療重型肝炎合并肝性腦病臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(9)：76-77.

[2]金潔,葉衛(wèi)江,俞海燕,等.血漿置換單用及同步并聯(lián)血液濾過對(duì)慢性重型乙型肝炎患者血清細(xì)胞因子影響的比較[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2010,32(3)：351-353.

[3]Inoue K,Kourin A,Watanabe T,et al.Artificial liver support sys-tem using large buffer volumes removes significant glutamine and isan ideal bridge to liver transplantation[J].Transplant Proc,2009,41(1)：259-261.

[4]趙文霞,馬素平,馮寶榮,等.不同方法血漿置換治療慢性重型肝炎22例臨床分析[C].第一屆全國人工肝及血液凈化學(xué)術(shù)年會(huì)暨全國人工肝及血液凈化攻關(guān)協(xié)作組成立大會(huì)論文集,2004：55-56.

[5]Kjaergard LL,Liu J,Als-Nielsen B,et al.Artificial and bioartificial support systems for acute and acute-on-chronic liver failure：a systematic review[J].JAMA,2003,289(2)：217-222.

[6]Takahashi K,Umehara Y,Umehara M,et al.Plasma exchange-based plasma recycling dialysis system as an artificial liver sup-port[J].Ther A-pher and Dial,2008,(12)：264.

[7]杜磊,王昌源,張立華,等.血漿置換治療慢性乙型重型肝炎療效評(píng)價(jià)及其影響因素[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版,2009,(2)：14-15.

[8]Sato T,Asanuma Y,Hashimoto M,et al.Efficacy of hepatic arte-rial infusion of prostaglandin E1 in the treatment of postoperative a-cute liver failure-report of a case[J].Hepatogastroenterology,2008,47(33)：846-850.