萬正平

(河南省鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄧州 474100)

重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥的診治及分析

萬正平

(河南省鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 河南鄧州 474100)

顱腦損傷患者臨床常并發(fā)嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。其中高鈉血癥雖然較為少見,但糾正困難,預(yù)后差,病死率可達42%～75%[1],是臨床醫(yī)師面臨的一個難題。

顱腦損傷 高鈉血癥 診治

現(xiàn)回顧性分析我科2006年6月至2010年6月收治的21例顱腦損傷合并高鈉血癥患者臨床資料,并結(jié)合文獻就其病情特點、病因和治療進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年6月至2010年6月收治的21例顱腦損傷并高鈉血癥患者。所有患者傷前無顱腦疾病,其中男16例,女5例,年齡8～67歲,平均36.8歲。入院GCS評分3分11例,4～6分7例,7～8分3例。致傷原因:交通事故13例,墜落傷6例,毆擊傷2例。CT檢查結(jié)果:腦挫裂傷15例,顱內(nèi)血腫12例。

1.2 治療方法

入院后行緊急氣管插管6例,氣管切開2例,手術(shù)13例,住院期間給予甘露醇、速尿或白蛋白等進行脫水、止血、抗感染、補液、納洛酮促醒、營養(yǎng)支持、機械通氣等多種治療措施。入院后首次檢查血鈉值正常者17例,4例血鈉值為130～134mmol/L;入院后第2～5天查血鈉值>150mmol/L者14例,第6～12天血鈉值150>mmol/L者7例,最高值為172mmol/L。我們以實驗室檢查血鈉>150mmol/ L時診斷為高鈉血癥[2],根據(jù)血鈉升高程度予鼻飼溫開水,限制鈉鹽攝入,記出入水量,每天測血鈉1～2次,并跟蹤觀察至高鈉血癥糾正或死亡。

2 結(jié)果

重型顱腦損傷并高鈉血癥21例,死亡14例,死亡率66.7%;經(jīng)治療后血鈉恢復(fù)正常5例,植物生存3例,意識轉(zhuǎn)為清醒2例;轉(zhuǎn)院2例。

3 討論

3.1 發(fā)病機制

顱腦損傷后高鈉血癥的形成有腦部損傷因素和醫(yī)源性因素[3]。腦部損傷因素為下丘腦區(qū)損傷致抗利尿激素分泌減少,腎臟排水量增多,發(fā)生中樞性尿崩,引起原發(fā)性高鈉血癥[4];創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)使促腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進,致腎上腺球狀帶分泌醛固酮增多,創(chuàng)傷性休克及血容量減少,通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)使醛固酮分泌增多,促進腎臟保鈉,體內(nèi)鈉量增多[5]。醫(yī)源性因素,如大量應(yīng)用脫水利尿劑,昏迷患者在合并肺炎、高熱時過度換氣以及氣管切開的不顯性失水,應(yīng)用過多的含鈉藥物如抗生素鈉鹽、碳酸氫鈉等,大劑量阿片受體拮抗劑納洛酮應(yīng)用易使ACTH及腎上腺素皮質(zhì)激素水平升高[6],苯妥英鈉可致ADH分泌減少等因素。

3.2 預(yù)后差的原因

(1)高滲性脫水導(dǎo)致腦組織皺縮引起意識障礙,重者會引起腦靜脈破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。(2)高鈉血癥患者血液黏稠度增加,易形成腦血栓、腦梗死。(3)嚴(yán)重的高鈉血癥引起腦組織彌漫性脫髓鞘改變,繼而引起認知障礙、椎體外系功能障礙和癲癇的發(fā)生。(4)高鈉血癥患者機體處于高滲性脫水狀態(tài),心、腦、肺、腎等重要器官低灌注而出現(xiàn)功能損害,誘發(fā)多器官衰竭。

3.3 治療體會

目前高鈉血癥的治療還沒有一個成熟的方法,早期預(yù)防是關(guān)鍵,首先要加強患者管理,去除病因,如控制體溫,控制感染,加強氣道管理,避免水分過多丟失。密切監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能變化。一旦發(fā)生高鈉血癥,注意限鈉、補水及動態(tài)監(jiān)測血鈉。降鈉要緩和,降血鈉速率應(yīng)<2mmol/(L·h),切勿操之過急,以免繼發(fā)腦水腫,加重病情[7]。

如果患者腎功能良好,無消化道出血,可采用“胃管注水法”,“胃管注水法”可在較短時間內(nèi)糾正高鈉血癥,不會造成心衰,更重要的是經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)測未見顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象,提高了高鈉血癥的治愈率,操作簡便、安全,療效確切。腦損傷后高鈉血癥與高血糖癥并存現(xiàn)象較為普遍,且高血糖的存在更進一步增加了高鈉血癥對預(yù)后的危險性,因此在補液治療中當(dāng)血糖>8mmol/L,應(yīng)適當(dāng)給予胰島素治療,盡量使血糖水平控制在正常范圍[8]。同時還應(yīng)注意補鉀,若出現(xiàn)低鉀血癥,且測血醛固酮明顯增高,予安體舒通治療可取得一定療效[9]。如合并消化道出血,則予4～6℃冷開水補充1/3液體,另2/3液體靜脈補給,補充晶體液的同時,酌情給予血漿、白蛋白等膠體液。在積極治療原發(fā)疾病及補液治療后高鈉血癥難以糾正或糾正過于緩慢,為減輕高鈉血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,應(yīng)考慮進行血液透析或持續(xù)血液凈化治療。持續(xù)血液凈化治療能夠采用無肝素前置稀釋法,避免了因使用肝素而誘發(fā)出血的危險。臨床研究[10]證實:重癥高血鈉的病人經(jīng)血液凈化治療48h后,血鈉均可降至正常范圍,明顯改善嚴(yán)重高鈉血癥病人的預(yù)后。但因行CBP治療費用較高,且對抗凝要求較高,限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

總之,顱腦疾患繼發(fā)高鈉血癥病死率較高,治療中在積極治療原發(fā)病的其礎(chǔ)上,要根據(jù)引起高鈉血癥的病因選擇適合的補液療法,并反復(fù)檢查血鈉以評估治療的有效程度。對于重癥高鈉血癥,在各方面條件允許的情況下,可行血液透析及血液凈化治療,以降低死亡率和致殘率,改善患者的預(yù)后。

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2011-05-27