黃斯杰

(湖南省岳陽市三人民醫(yī)院腦外科 湖南岳陽 414000)

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是指外傷后3周以上出現(xiàn)的位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫。自然病程一般在1個月以上,主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙及精神癥狀[1];2001年5月至2010年5月,我院采用顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫98例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共98例,男61例,女37例;年齡37～79歲,平均年齡58歲。入院時均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、精神異常及智能障礙,其中83例出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱。40例有明顯頭部外傷史,49例有輕微頭部外傷史,9例否認有頭部外傷史;受傷至出現(xiàn)癥狀的時間:4周～6個月。經(jīng)CT確診86例,MRI確診12例,其中右側(cè)34例,左側(cè)49例。雙側(cè)血腫15例,血腫多位于額顳頂部,頭顱CT示低密度55例,等密度28例(12例CT示中線移位不能確診經(jīng)MRI確診),高低混雜密度15例,血腫量50～220mL,多為80～160mL。

1.2 治療方法

按照CT掃描結(jié)果,根據(jù)血腫的部位、大小,以血腫層面最大處取縱行頭皮直切口,長約3～4cm,全層切開頭皮,用乳突撐開器張開切口,電鉆鉆顱,稍加擴大至直徑1.5cm,切開硬腦膜,置入導(dǎo)管,用生理鹽水反復(fù)沖洗,直至沖洗液變清為止,此后將引流袋懸吊于一定高度并控制引流速度,待無明顯血性液體引出或引出液體為清亮腦脊液時拔除引流管并縫合傷口。術(shù)后,取頭低臥位,偏向患側(cè),多飲水,常規(guī)給予止血劑,抗生素等處理,輸液量2000～2500mL/d,根據(jù)引流量多少決定是否拔管。

2 結(jié)果

術(shù)后全部行腦CT復(fù)查,痊愈96例,中線復(fù)位,血腫消失,對側(cè)血腫未做穿刺但血腫基本清除,2例仍有中至少量硬膜下積液,未作處理,3個月后復(fù)查CT,腦復(fù)位,積液消失。隨訪2～13個月無復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫的形成機制較為復(fù)雜,目前多數(shù)研究傾向于血腫局部纖溶亢進學(xué)說及血腫包膜形成學(xué)說[2]。慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人,這主要是因為老年人顱骨脆性大,外傷時容易發(fā)生骨折,而且老年人血管硬化,彈性降低,脆性增加,出血時難以自止,即使輕微外傷也可造成腦的擺動而導(dǎo)致出血,并形成慢性硬膜下血腫[3]。也有學(xué)者認為慢性硬膜下血腫為外傷性硬膜下積液演變而成,且以60～70歲以上患者多見,其機制可能是蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)吸收障礙,當積液量增多并持續(xù)一段時間后,刺激硬腦膜產(chǎn)生一層包膜,后因生成的包膜外層有新生粗大的毛細血管,血漿由血管壁滲出或毛細血管破裂出血積聚,不斷增大形成血腫[4]。同時,老年人存在不同程度的生理性腦萎縮,蛛網(wǎng)膜下腔擴大,顱內(nèi)緩沖空間增大,顱內(nèi)占位容積達顱腔14%～21%時才出現(xiàn)顱高壓癥狀,因此其早期癥狀常不典型,容易造成漏診。

老年人慢性硬膜下血腫患者大多有輕微頭部外傷史。其主要表現(xiàn)為進行性智能障礙,精神異常、反應(yīng)遲鈍和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害,癥狀一般出現(xiàn)在受傷3個月后。由于外傷輕微而被忽視,容易誤診為腦血管病、腦炎、精神病或老年性癡呆,故其正確診斷主要依靠頭顱CT及MRI。近幾年來依靠CT不僅能從血腫形態(tài)上估計其形成時間,而且能從密度上推測出血腫期齡。一般從新月形血腫演變到雙凸形血腫約需3～8周。血腫平均期齡3.7周時為高密度,6.3周時為等密度,8.2周時為低密度,高低混雜密度時考慮有新鮮出血。如有中線移位,CT診斷困難時可作增強CT或MRI檢查進行確診。

慢性硬膜下血腫的治療方法以鉆孔引流術(shù)為首選。其治療關(guān)鍵是將血腫充分引流干凈并用生理鹽水沖凈血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物[5]。需要注意的是:(1)意識瞳孔改變的患者應(yīng)及時進行鉆孔引流術(shù)以降低顱內(nèi)壓;(2)骨外緣及硬腦膜的滲血應(yīng)妥善止血,并將引流袋懸吊于一定高度同時控制引流速度,防止硬膜新的血腫形成;(3)引流時應(yīng)控制血腫排除速度,緩慢引流,使顱內(nèi)壓逐漸下降,并注入生理鹽水排除顱內(nèi)空氣;(4)沖洗血腫時沖洗量要多,務(wù)必沖洗干凈,同時用力不能過猛,防止腦組織挫傷甚至新的血腫形成;(5)術(shù)后密切觀察病情變化,如患者出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或意識惡化,或引流管有新鮮血液流出應(yīng)及時復(fù)查并采取相應(yīng)措施[6]。

綜上所述,穿刺術(shù)治療慢性硬膜下血腫是一種方法簡便、安全可靠的手術(shù)方法,創(chuàng)傷小、療效顯著、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少。正確的操作是提高療效的保證。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,3:442.

[2]沈少卿,王曉明,陳偉濤.慢性硬膜下血腫發(fā)生機制的探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(1):41.

[3]許信龍.老年人慢性硬膜下血腫的治療[J].浙江創(chuàng)傷外科,2003,8(2):90～91.

[4]舒凱,韓林,李炎穩(wěn),等.改良單孔引流治療老年慢性硬膜下血腫[J].中國綜合臨床,2006,22(4):339～341.

[5]岳志健,周小平,王文仲,等.鉆孔沖洗負壓引流治療慢性硬膜下血腫206例[J].中華創(chuàng)傷外科雜志,1997,13(1):48.

[6]朱保平,渠敬峰,郭宗楊.慢性硬膜下血腫臨床特點及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(3):176～177.