王自力 崔賀華 范春陽(yáng) 陳曉磊

(漯河市第三人民醫(yī)院 河南漯河 462000)

脛骨骨折大多數(shù)由高速高能創(chuàng)傷引起,部分為開(kāi)放性骨折,軟組織損傷嚴(yán)重,損傷瞬間便使骨折端遭到嚴(yán)重破壞,經(jīng)常發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合,為此我們?cè)趯?duì)脛骨的解剖,血位,影響骨折愈合因素進(jìn)行研究,自2005年4月至2008年6月應(yīng)用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男40例,女20例,年齡14～67(平均33.5)歲,按AO分類(lèi),A型37例,B型16例,C型7例。所有病例均為閉合性骨折。手術(shù)時(shí)機(jī)傷后5d、9d、10d、13d各1例,其余均24h內(nèi)急診手術(shù)。隨機(jī)分為2組。微創(chuàng)組30例,傳統(tǒng)組30例,2組病人在性別、年齡及骨折類(lèi)型、軟組織條件等均無(wú)明顯差別。

1.2 治療方法

選用硬膜外或全身麻醉,患者仰臥在可透X線的手術(shù)臺(tái)上。傳統(tǒng)固定組:按照AO原則及規(guī)范進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位,行有限接觸鋼板(LC—DCP)或普通加壓接骨板內(nèi)固定。微創(chuàng)固定組傷肢常規(guī)消毒鋪巾后,在脛腓骨雙骨折的情況下,首先切開(kāi)復(fù)位并固定腓骨,以恢復(fù)肢體的長(zhǎng)度,有助于脛骨閉合復(fù)位,應(yīng)用復(fù)位鉗鉗夾骨折斷端等,復(fù)位在C型臂下進(jìn)行,恢復(fù)脛骨的力線。于脛骨前內(nèi)側(cè),以骨折線為中心做近端和遠(yuǎn)端切口,深入骨膜。脛骨近端切口常做弧形,以利于鋼板置入。兩切口間用卵圓鉗或骨膜剝離子鈍性分離,于骨膜外形成皮下隧道。脛骨近端及粉碎性骨折選用T型或L型支撐鋼板,脛骨干骨折選用LC—DCP或LISS鋼板,預(yù)先按骨折情況選用合適長(zhǎng)度,并按照、對(duì)側(cè)正常脛骨弧度塑形。鋼板經(jīng)皮下隧道橫跨骨折端,于C型臂透視下見(jiàn)骨折復(fù)位及鋼板位置滿意后,經(jīng)皮螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢,常規(guī)預(yù)防感染及對(duì)癥治療,術(shù)后第1天即用CPM機(jī)逐步伸膝關(guān)節(jié),主動(dòng)舒縮股四頭肌進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 療效判斷

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［1］:骨折端有編織骨連接,X線片顯示有連續(xù)骨折,仍可見(jiàn)骨折拆線端有異常活動(dòng),承受輕微應(yīng)力時(shí)疼痛,雖然可以去除外固定,但不允許負(fù)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

全部病人均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～18(平均14)個(gè)月,微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間明顯低于傳統(tǒng)組,分別為(1.5±0.5,1.2±0.4)h,微創(chuàng)組術(shù)后吸收熱時(shí)間平均3.3d。明顯短于傳統(tǒng)組5.3d;微創(chuàng)組骨折愈合時(shí)間10.1周,傳統(tǒng)組13.2周;微創(chuàng)組之延遲愈合,傳統(tǒng)組有5例延遲愈合。

3 討論

骨折的AO治療原則基于骨折的重建,同時(shí)施行骨片間的加壓固定,要求解剖復(fù)位。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定保證骨折絕對(duì)穩(wěn)定,從而允許患者和患肢的早期的無(wú)痛活動(dòng)［2］。這一經(jīng)典骨折治療原則曾得到廣泛認(rèn)可,并得到長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用,取得了較為滿意的效果,但也出現(xiàn)了傷口愈合不良、感染,骨折延遲愈合甚至不愈合及內(nèi)固定去除后再骨折的后果。人們對(duì)骨折的治療觀念逐漸從機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)轉(zhuǎn)變［3］。骨折部位的生物力學(xué)環(huán)境是骨折愈合的重要影響因素,理想的固定應(yīng)該是消失骨折端的剪切力的同時(shí),允許在應(yīng)力刺激下存在一定的微動(dòng)［4］。傳統(tǒng)的手術(shù)方法一般選用6～8孔的鋼板。由于鋼板長(zhǎng)度有限,固定螺針十分靠近骨折端,造成鋼板應(yīng)力集中,易發(fā)生疲勞性斷裂或去除鋼板后再骨折。采用微創(chuàng)內(nèi)固定可以用足夠長(zhǎng)的鋼板而不增加皮膚切口的長(zhǎng)度,應(yīng)用長(zhǎng)鋼板固定可以在骨折端附近螺釘固定,既可增加固定強(qiáng)度,又可避免應(yīng)力集中,促進(jìn)骨折愈合［5］。但其從復(fù)位到固定均與傳統(tǒng)手術(shù)有所區(qū)別,故筆者認(rèn)為:(1)由于骨折復(fù)位是間接復(fù)位,故要求術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn),且通過(guò)C型臂力X線透視機(jī)來(lái)確認(rèn)骨折的復(fù)位和X線的糾正情況。對(duì)于B型和C型骨折,間接復(fù)位困難者,我們也在骨折端做一短斜的小切口,通過(guò)有限切開(kāi),結(jié)合間接復(fù)位方法以利復(fù)位。如此可減少X線透視的次數(shù),明顯縮短手術(shù)時(shí)間,避免粗暴的手術(shù)操作。(2)由于脛骨表面不規(guī)則,故插入鋼板前一定要進(jìn)行預(yù)彎塑形,可用模板在皮膚表面取樣后預(yù)彎,若傷肢腫脹明顯,可在健側(cè)取樣。(3)選用較長(zhǎng)的鋼板可以增加固定強(qiáng)度,又可避免應(yīng)力集中。(4)典型的微創(chuàng)鋼板接合技術(shù)最佳內(nèi)植物為L(zhǎng)ISS鋼板,但其昂貴的價(jià)格限制了基層臨床的應(yīng)用。

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