金星益

(安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 湖南常德 415600)

重型顱腦外傷45例臨床分析

金星益

(安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 湖南常德 415600)

目的 探討重型顱腦外傷的臨床特點(diǎn)和治療方法。方法 回顧性分析45例重型顱腦外傷患者的臨床資料。結(jié)果 本組恢復(fù)良好27例(60%),中度殘疾11例(24.4%),重度殘疾3例(6.7%),死亡4例(8.9%)。結(jié)論 正確診斷和積極治療,是減少重型顱外傷的重殘率和死亡率的關(guān)鍵。

顱腦外傷 治療

顱腦外傷是指由外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷,重型顱外傷在顱腦外傷中發(fā)病率和死亡率都比較高,死亡率可高達(dá)30%～50%,由于其臨床癥狀多種多樣,病情變化快,往往因腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起急性顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致呼吸不正常,甚至呼吸驟停,危及生命,因此,它一直是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn),2005年5月至2010年5月,我院共收治重型顱腦損傷45例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共45例,男29例,女16例,年齡42～63歲,平均53歲;墜落傷14例,車禍傷17例,打擊傷8例,跌傷6例。受傷至入院時(shí)間1～9h,平均3h。45例患者中,傷后一直清醒5例,淺昏迷19例,中度昏迷15例,重度昏迷6例。格拉斯哥(GCS)評(píng)分<8分。血壓下降11例,呼吸異?；虿灰?guī)則17例,其中6例入院時(shí)有腦疝形成呼吸功能衰竭。5例出現(xiàn)消化道大出血,3例出現(xiàn)腎功能衰竭。依據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和CT檢查,9例診斷為單純?cè)l(fā)性腦干傷,6例為彌漫性腦腫脹,30例腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫,其中,硬膜下19例,硬膜外6例,腦內(nèi)5例。

1.2 治療方法

患者入院后保持呼吸道通暢,氣管插管,有休克的給予抗休克治療,有開放傷口的患者給予傷口止血包扎;全部患者行CT或MRI檢查,確定具體損傷部位,損傷范圍,并根據(jù)患者的具體情況確定治療方法。其中施行非手術(shù)治療3例,保守治療方法主要有:保持呼吸道通暢、氣管插管、脫水降低顱內(nèi)壓、亞低溫療法、激素、抗感染、保護(hù)腦細(xì)胞、插胃管、給予全身營養(yǎng)支持等;所有出現(xiàn)顱內(nèi)血腫并有明顯占位效應(yīng)者行手術(shù)清除,共42例,其中開顱血腫術(shù)34例,開顱血腫術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)8例。

1.3 療效評(píng)定

據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,分良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。5分,恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活,盡管有輕度缺陷;4分,中度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活,能在保護(hù)下生活;3分,重度殘疾:清醒、殘疾,日常生活需要照顧;2分,植物生存:僅有最小反應(yīng),如隨著睡眠和清醒周期,眼睛能睜開;1分,死亡:死亡。

2 結(jié)果

本組恢復(fù)良好者27例(60%),中度殘疾11例(24.4%),重度殘疾3例(6.7%),死亡4例(8.9%)。

3 討論

重癥顱腦外傷是外傷中最嚴(yán)重的損傷之一,病情危重,變化快,容易出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和繼發(fā)性腦干損傷。雖然CT的廣泛應(yīng)用大大提高了顱腦外傷的診斷水平,但是重癥顱腦外傷GGS評(píng)分3～5分的死亡率>60%,出現(xiàn)中樞性高熱者病死率>90%[1]。因此,掌握顱腦外傷的病理和臨床特點(diǎn),及時(shí)進(jìn)行正確的診斷和急救處理,對(duì)改善患者的預(yù)后,減少重殘率和死亡率具有重大意義。

重癥顱腦損傷往往病情復(fù)雜,而且患者常伴有意識(shí)障礙,不能提供準(zhǔn)確主訴,容易造成并發(fā)損傷的漏診。所以,應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行簡單扼要的全身查體,判斷其有無頸、胸、腹部及脊柱四肢的合并損傷,特別是對(duì)危及生命或者重要器官功能的檢查,迅速全面地判斷病情。同時(shí),還應(yīng)通過有針對(duì)性的查體和必要的輔助檢查,判斷患者的腦原發(fā)損傷的程度以及有無繼發(fā)性腦損傷致顱內(nèi)壓增高甚至腦疝的情況,及時(shí)迅速地做好復(fù)蘇和急救手術(shù)的準(zhǔn)備[2]。

重型顱腦外傷患者一般不能正常呼吸,同時(shí)因嘔吐或出血誤吸,容易造成呼吸道堵塞,因此,在保持呼吸道通暢過程中。既要徹底排除外呼吸道障礙,又要維持良好的氣體交換保證氧的供給。應(yīng)早期氣管切開保持呼吸道通暢,確保有效的氧氣供給,同時(shí)減少肺部感染發(fā)生率。肺部感染是重型顱腦外傷的常見并發(fā)癥,易出現(xiàn)多種細(xì)菌感染,且細(xì)菌耐藥率高。氣管切開后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行痰培養(yǎng),根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇有效的抗生素。機(jī)械通氣對(duì)正常呼吸道的免疫防御功能造成破壞,損傷呼吸道粘膜上皮,削弱氣道纖毛的清除能力,使細(xì)菌易于通過其自身的粘附結(jié)構(gòu)吸附并定植于下呼吸道。氣管插管或氣管切開破壞了呼吸道自然防護(hù)屏障,使其功能及局部抵抗力下降,或因?yàn)槟昀象w弱自身免疫功能低下,或無菌操作不嚴(yán),吸痰操作不當(dāng),帶入大量的細(xì)菌,從而增加肺部感染機(jī)會(huì)[3],可以減少更換呼吸氣管插管的次數(shù),加濕化器進(jìn)行濕化,置入胃管從而減少胃食管反流。

重型顱腦外傷患者一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高達(dá)4.0Kpa (30mmHg)或順應(yīng)性降低時(shí),應(yīng)及時(shí)行手術(shù)清除血腫,解除腦受壓[4]。手術(shù)徹底清除血腫及碎爛的腦組織,如仍有腦腫脹,腦膨出或其趨勢(shì)者可采用大骨瓣減壓,使腦組織向減壓窗方向膨出,以減輕顱內(nèi)高壓對(duì)腦干和下丘腦的壓迫,以挽救患者生命。必要時(shí)可行額極顳極切除。應(yīng)控制好患者麻醉的深度,維持血壓平穩(wěn),保證血液中氧濃度,適當(dāng)降溫,限制輸液量,避免和減少正常組織和血管的損傷。

[1]劉波.特重型顱腦外傷38例救治臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志, 2006,27(9):64～65.

[2]魏忠,劉萬榮.重型顱腦損傷89例伴合并傷急診救治體會(huì)[J].安徽醫(yī)學(xué),2009(30):33～35.

[3]蔡明.重癥顱腦外傷患者呼吸系統(tǒng)的細(xì)菌感染及預(yù)防措施[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2003,30(2):16.

[4]Rockswold G L,Pheley P J.Patients who talk and deteriorate[J]. Ann Emerg Med,2003,22(6):1004.

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