羅京生 杜朝暉 李克功 曲龍

(航天731醫(yī)院 北京 100074)

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折,是臨床常見骨折,占所有骨折的5%,其中75%是60歲以上的老年人。隨著社會人口老齡化,老年人肱骨近端骨折發(fā)病率在逐年上升,在老年人中骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高,低能量損傷就可引發(fā)肱骨近端骨折,傷后如不能得到有效治療、對肩關(guān)節(jié)功能恢復帶來很大的困難。自2007年4月至2010年4月應用肱骨近端鎖定鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折13例,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

13例肱骨近端骨折老年病人中,男性4例,女性9例;年齡54～75歲,平均66.7歲;其中左側(cè)5例,右側(cè)8例,手術(shù)時間距傷后7～76h,平均23.4h;合并有肩關(guān)節(jié)脫位1例,合并有糖尿病等內(nèi)科疾病者7例。入院手術(shù)病人術(shù)前均行肱骨近端螺旋CT掃描及三維重建檢查,并以此作骨折Neer分型:二部分骨折4例,占31%；三部分骨折7例,占54%;四部分骨折2例,占25%。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢麻醉或全麻下進行手術(shù),病人取沙灘椅位,患側(cè)肩胛部墊高,三角肌與胸大肌之間進入,識別并保護好頭靜脈,防止術(shù)后出現(xiàn)肢體腫脹,將部分三角肌前緣肌纖維連同頭靜脈牽開,暴露骨折端。確認肱二頭肌長頭腱及結(jié)節(jié)間溝,把它作為骨折復位標志。予以肱骨近端骨折復位,并予以克氏針作臨時固定,C臂機透視檢查骨折復位情況,行肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定,將鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè),鋼板上緣位于大結(jié)節(jié)頂端下方5mm處,防止肩關(guān)節(jié)外展時撞擊肩峰。沿導向器逐個鉆孔并置入4～6枚鎖定螺釘固定,術(shù)中勿將螺釘穿透對側(cè)肱骨頭皮質(zhì)。對于骨折處骨壓縮明顯,有骨質(zhì)缺損者,行人工骨或自體髂骨植入骨缺損處,以撐起肱骨骨折處皮質(zhì),提高螺釘?shù)陌殉至?盡可能保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的平整。放置負壓引流,關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后予以三角巾制動患側(cè)肢體,術(shù)后2d拔出引流,并開始行鐘擺式功能鍛煉,術(shù)后3周開始逐漸主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組12例病人獲得隨訪,隨訪時間2.5～11個月,平均6個月,術(shù)后無感染及骨折移位發(fā)生,未發(fā)生骨折不連接,無內(nèi)固定物斷裂,無肱骨頭無菌性壞死發(fā)生,骨折臨床愈合時間為7～14周,平均8周。術(shù)后4月患肩Neer肩關(guān)節(jié)功能評分[1]:優(yōu)5例,良4例,優(yōu)良率為69.2%。

3 討論

肱骨近骨折指端包括肱骨頭、解剖頸、大小結(jié)節(jié)及外科頸的骨折。肱骨近端骨折多發(fā)生于老年人,有75%是在60歲以上,大多老年人都伴有骨質(zhì)疏松,低能量損傷就可引起骨折。治療肱骨近端骨折的目的在于恢復肱骨近端解剖關(guān)系和生物力學關(guān)系,早期功能鍛煉,最大限度地恢復肩關(guān)節(jié)功能[2]。治療肱骨近端骨折有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)包括外展架固定,或簡單的三角巾懸吊固定3周。這種方法雖然可以達到骨折愈合的目的,但老年人肩關(guān)節(jié)固定時間過長,骨折愈合后周圍軟組織粘連,肩關(guān)節(jié)活動功能受到嚴重限制。目前多數(shù)學者認為[3]肱骨近端兩部分骨折,非手術(shù)方法治療,效果比較肯定,對于骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)量差,移位明顯的兩部分骨折,三部分骨折以及患者年齡較輕的四部分骨折是切開復位內(nèi)固定的指征。手術(shù)治療方法包括有傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定如T型、三葉草型、解剖型鋼板、松質(zhì)骨螺釘、克氏針、張力帶鋼絲以及肱骨近端鎖定鋼板。近端的骨折塊受周圍肩袖軟組織的牽拉,骨折塊發(fā)生反轉(zhuǎn)移位,近端主要為松質(zhì)骨,常常伴有骨質(zhì)缺損,老年人常伴有骨質(zhì)疏松,骨缺損更為常見和嚴重。手術(shù)恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)和生物力線對骨折愈合及早期功能鍛煉非常重要。肱二頭肌長頭肌腱結(jié)節(jié)間溝是關(guān)鍵的解剖復位標志。術(shù)中顯露骨折塊,將反轉(zhuǎn)移位的骨折塊,大小結(jié)節(jié),參照復位標志逐一復位,并用克氏針臨時固定。經(jīng)透視顯示復位良好后置入鋼板固定。在老年病人中,因存在明顯的骨質(zhì)疏松,發(fā)生此部位骨折,常出現(xiàn)粉碎性骨折[4]。因肱骨近端的骨質(zhì)疏松和骨量減少和骨缺損,使常規(guī)的內(nèi)固定鋼板在術(shù)中操作中經(jīng)常出現(xiàn)固定困難,螺釘無法牢固把持骨折塊,骨折端固定不牢固,固定釘拔出,易發(fā)生內(nèi)固定失效,造成骨折不愈合。同時影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,進爾造成肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連,影響功能恢復。鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中有明顯的優(yōu)點。(1)肱骨近端鎖定鋼板長度短,可放置在大結(jié)節(jié)5mm以遠,防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。(2)外形匹配術(shù)中無需塑形。(3)鋼板與螺釘間鎖定連接,形成穩(wěn)定的內(nèi)固定支架。(4)鎖定螺釘呈不同方向的交叉固定,可以牢固把持骨質(zhì)疏松的肱骨頭[5],有效防止螺釘拔出。(5)鎖定鋼板與骨接觸距離在2mm以內(nèi),可以保持有效固定[6],術(shù)中無需廣泛剝離骨膜,利于肱骨頭血運的重建,減少骨折不愈合的發(fā)生。本組13例老年肱骨近端骨折患者,應用肱骨近端鎖定鋼板治療取得了優(yōu)良率69.2%。筆者認為肱骨近端鎖定鋼板用于治療老年性肱骨近端骨折,操作簡單,固定可靠,可早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,能夠取得滿意的治療效果。

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