楊忠平,石 斌,劉躍亭,范益民,高海平,王景云,孫之洞

前交通動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)最常見(jiàn)的動(dòng)脈瘤,盡管介入技術(shù)的發(fā)展使動(dòng)脈瘤栓塞廣泛應(yīng)用,但開(kāi)顱手術(shù)仍是重要的治療手段。前交通動(dòng)脈瘤位置深在,局部解剖復(fù)雜,手術(shù)難度較大,近五年來(lái),我院行開(kāi)顱手術(shù)夾閉共60例,現(xiàn)將60例患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、手術(shù)方法和預(yù)后分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例中男35例,女25例,年齡 26歲～66歲,平均47歲。術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂出血1次39例,出血2次18例,出血3次2例,出血4次1例。所有患者均為急性起病,表現(xiàn)為突然發(fā)作的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐,其中伴有意識(shí)障礙26例,頸項(xiàng)強(qiáng)直18例,視力下降3例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí)33例,Ⅲ級(jí)9例,Ⅳ級(jí)6例。

1.2 影像學(xué)資料 急診CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血或(和)額葉血腫,其中前縱裂池積血45例,部分患者合并外側(cè)裂、鞍上池、環(huán)池積血,額葉內(nèi)血腫 9例,血腫破入腦室 7例。所有患者均行數(shù)字減影全腦血管造影檢查,左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈瘤50例,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈瘤10例,其中囊狀動(dòng)脈瘤55例,梭形動(dòng)脈瘤2例,分葉狀動(dòng)脈瘤3例。瘤體最大直徑＜5 mm 15例,5 mm～15 mm 40例,15 mm～25 mm 3例,＞25 mm 2例。瘤體指向前上 26例,前下 16例,后上8例,后下6例,復(fù)雜指向4例。有3例合并右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤,1例合并左側(cè)大腦前動(dòng)脈A 1動(dòng)脈瘤。

1.3 方法 按Yasargil翼點(diǎn)入路開(kāi)顱,通常取大腦前動(dòng)脈A 1優(yōu)勢(shì)供血側(cè)開(kāi)顱,即該側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)顯示動(dòng)脈瘤[1]。切開(kāi)分離皮瓣時(shí)注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈主干和面神經(jīng)額支,骨瓣則應(yīng)盡量靠近前顱底,充分磨除蝶骨嵴以增加暴露和減輕對(duì)腦組織的牽拉?；⌒渭糸_(kāi)硬膜,解剖外側(cè)裂池,輕抬額葉底面,打開(kāi)視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池充分釋放腦脊液,待腦壓下降滿意后,沿頸內(nèi)動(dòng)脈尋找同側(cè)A 1段、前交通動(dòng)脈、對(duì)側(cè)A1段及雙側(cè) A2段,進(jìn)一步解剖分離動(dòng)脈瘤頸,明確動(dòng)脈瘤頸與周圍血管關(guān)系后,選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸。

對(duì)于瘤體指向后上方,術(shù)前考慮單純經(jīng)翼點(diǎn)入路,上動(dòng)脈瘤夾有困難者,手術(shù)采用改良翼點(diǎn)入路,頭皮切開(kāi)可略過(guò)中線,額顳骨瓣擴(kuò)張至額部中線便于經(jīng)縱裂入路,手術(shù)先按Yasargil翼點(diǎn)入路分離解剖A1段,可供臨時(shí)阻斷,再解剖縱裂池,分離動(dòng)脈瘤頸,經(jīng)縱裂上動(dòng)脈瘤夾。對(duì)于瘤體指向?qū)?cè),術(shù)前考慮經(jīng)同側(cè)翼點(diǎn)入路,A 1或A2段可能阻擋動(dòng)脈瘤頸,上動(dòng)脈瘤夾有困難者,手術(shù)采用對(duì)側(cè)翼點(diǎn)入路,術(shù)中動(dòng)脈瘤指向術(shù)者方向,便于分離解剖和上動(dòng)脈瘤夾。

2 結(jié) 果

60例動(dòng)脈瘤中有58例行瘤頸夾閉術(shù),2例因動(dòng)脈瘤頸分離困難,行瘤體包裹加固術(shù)。58例瘤頸夾閉者中有5例夾閉后有殘頸,行殘頸包裹加固。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂8例,其中6例分離動(dòng)脈瘤頸時(shí)破裂,2例夾閉時(shí)破裂,經(jīng)控制性降壓、臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈等方法,出血得以控制,成功夾閉瘤頸。術(shù)后死亡1例,死亡率為1.6%,主要并發(fā)癥有腦梗死、腦積水、腦內(nèi)血腫等。出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)分級(jí):Ⅴ級(jí)38例,Ⅳ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)2例,Ⅰ級(jí)1例,Ⅴ級(jí)和Ⅳ級(jí)為良好51例,Ⅲ級(jí)和Ⅱ級(jí)為差 8例,死亡 1例。

3 討 論

3.1 前交通動(dòng)脈瘤的手術(shù)入路 前交通動(dòng)脈瘤位置深在,與周圍動(dòng)脈的關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)入路的選擇要有利于減輕對(duì)腦組織的牽拉和充分暴露前交通動(dòng)脈復(fù)合體,常用入路有翼點(diǎn)和縱裂入路。翼點(diǎn)入路對(duì)腦池進(jìn)行解剖,引流腦脊液減壓,可以很好暴露前交通動(dòng)脈復(fù)合體及動(dòng)脈瘤,術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)便于臨時(shí)阻斷大腦前動(dòng)脈A1段,不需要處理上矢狀竇及嗅神經(jīng),是前循環(huán)動(dòng)脈瘤常用的手術(shù)入路[2]。沈建康[3]認(rèn)為翼點(diǎn)入路對(duì)指向后上方的前交通動(dòng)脈瘤暴露困難,而縱裂入路額部解剖層次少,開(kāi)顱過(guò)程簡(jiǎn)單,時(shí)間短,暴露動(dòng)脈瘤之前也可以事先控制雙側(cè)的大腦前動(dòng)脈A1及A 2段,亦是前交通動(dòng)脈瘤的常用入路。Norberto等[4]提出額眶入路,這是介于翼點(diǎn)和縱裂入路之間的一種入路,通過(guò)眶切開(kāi)和眶內(nèi)容物向前下?tīng)块_(kāi),可取得額外20°垂直方向的暴露,不必過(guò)多牽拉額葉底面,很少需要切除直回,由于視角的改變,可以直視雙側(cè)的A 1及A2段,易于分離動(dòng)脈瘤與對(duì)側(cè)A2段之間的粘連,也易于上動(dòng)脈瘤夾。劉相軫等[5]認(rèn)為從腦血管造影正位片看,若優(yōu)勢(shì)血流A1段血管曲度突向上方,動(dòng)脈瘤與雙側(cè)A 2段一般不發(fā)生密切關(guān)系,經(jīng)翼點(diǎn)入路夾閉動(dòng)脈瘤一般不困難,這多屬于瘤體指向下方和前方的病例,是翼點(diǎn)入路的首選適應(yīng)證。若優(yōu)勢(shì)血流A1段血管曲度突向下方,瘤蒂在前交通動(dòng)脈的上方,瘤體多和雙側(cè)A 2段有較密切的關(guān)系,雙側(cè)A 2與瘤體之間間隙較小,選翼點(diǎn)入路分離夾閉瘤頸常常困難較大,選縱裂入路能從正面看清雙側(cè)A 2段,處理上就相對(duì)容易,這多屬于瘤體指向后方的病例,部分是高位動(dòng)脈瘤,縱裂入路優(yōu)于翼點(diǎn)入路。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用,微骨孔手術(shù)治療動(dòng)脈瘤已成為現(xiàn)實(shí),有報(bào)道[6]翼點(diǎn)微骨孔入路、低位額部鎖孔縱裂入路手術(shù)前交通動(dòng)脈瘤,微創(chuàng)小骨窗縮小開(kāi)顱范圍,減少對(duì)正常組織的暴露,充分利用正常解剖間隙減少對(duì)腦組織的牽拉。不過(guò)微骨孔手術(shù)治療急性期腦動(dòng)脈瘤是不適宜的,因?yàn)榧毙云趧?dòng)脈瘤往往存在嚴(yán)重的腦水腫,廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血,這必然造成暴露空間減少和解剖關(guān)系不清,同時(shí)不能完成可能需要的外減壓。

總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)應(yīng)注意以下方面,手術(shù)前仔細(xì)閱讀腦血管造影片,明確前交通動(dòng)脈瘤瘤體的大小、指向、瘤頸寬度及與周圍血管的關(guān)系,結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)入路。近一年來(lái)對(duì)于瘤體指向后上方,術(shù)前考慮單純經(jīng)翼點(diǎn)入路,上動(dòng)脈瘤夾有困難者,手術(shù)聯(lián)合翼點(diǎn)入路和縱裂入路,頭皮切口采用改良翼點(diǎn)入路,可略過(guò)中線,額顳骨瓣擴(kuò)張至額部中線便于經(jīng)縱裂入路,手術(shù)充分利用翼點(diǎn)入路和縱裂入路各自的優(yōu)點(diǎn)。翼點(diǎn)側(cè)裂入路中分離解剖頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A 1段,可供臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈,以備動(dòng)脈瘤破裂時(shí)能妥善處理做準(zhǔn)備,再解剖縱裂池,分離動(dòng)脈瘤頸,經(jīng)縱裂上動(dòng)脈瘤夾,克服了經(jīng)翼點(diǎn)側(cè)裂入路上動(dòng)脈瘤夾的困難。但該聯(lián)合入路需解剖側(cè)裂池和縱裂池,手術(shù)操作較復(fù)雜,在蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期,解剖兩側(cè)額葉之間的縱裂池并非易事。對(duì)于瘤體指向?qū)?cè),術(shù)前考慮經(jīng)同側(cè)翼點(diǎn)入路,A 1或A2段可能阻擋動(dòng)脈瘤頸,上動(dòng)脈瘤夾有困難者,手術(shù)采用對(duì)側(cè)翼點(diǎn)入路,手術(shù)中先解剖側(cè)裂池,使額、顳葉充分分開(kāi),暴露一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A 1段,再沿顱底至對(duì)側(cè),解剖對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A 1段,術(shù)中見(jiàn)動(dòng)脈瘤指向術(shù)者,便于分離解剖和上動(dòng)脈瘤夾。該入路需解剖對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈A1段,手術(shù)技巧要求較高。手術(shù)采用聯(lián)合翼點(diǎn)、縱裂入路和經(jīng)對(duì)側(cè)翼點(diǎn)入路,對(duì)于這兩種方法本研究收集的病例數(shù)尚少,體會(huì)尚不深刻,經(jīng)驗(yàn)需進(jìn)一步的大宗病例觀察研究。

3.2 前交通動(dòng)脈瘤手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng) 動(dòng)脈瘤手術(shù)的基本原則是血管控制、銳性分離、保護(hù)穿通動(dòng)脈,治療前交通動(dòng)脈瘤的目的是使動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)之外,并且清楚顯示前交通動(dòng)脈復(fù)合體結(jié)構(gòu),以便保護(hù),瘤頸夾閉是理想的選擇[7]。雙側(cè)A1段的暴露是安全夾閉前交通動(dòng)脈瘤的首要步驟,翼點(diǎn)入路中不同瘤體指向手術(shù)暴露對(duì)側(cè)A 1的方法不同。指向前方或前下方,瘤體較大者可達(dá)鞍結(jié)節(jié)阻擋對(duì)側(cè)發(fā)育不良的A1,可先解剖雙側(cè)額葉底部之間的縱裂池,沿術(shù)側(cè)A1暴露同側(cè)Heubner動(dòng)脈和雙側(cè)A2,再沿A2逆向?qū)ふ覍?duì)側(cè)A1和對(duì)側(cè)Heubner動(dòng)脈。動(dòng)脈瘤體指向上、后、后下方,解剖視交叉池、終板池,沿術(shù)側(cè)A 1向?qū)?cè)解剖暴露對(duì)側(cè)A 1,注意瘤體可能阻擋對(duì)側(cè)A2起始處,必要時(shí)需切除術(shù)側(cè)直回,暴露動(dòng)脈瘤,切除直回需在軟膜下進(jìn)行以保護(hù)血管[8]。動(dòng)脈瘤出血后周圍腦組織有不同程度的黃染,提示手術(shù)已接近動(dòng)脈瘤,應(yīng)格外小心,可吸除一部分瘤周非功能區(qū)的腦組織,而不要吸除與動(dòng)脈瘤粘連的血腫。手術(shù)分離動(dòng)脈瘤頸及上動(dòng)脈瘤夾時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)Heubner動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈的穿通支,否則損傷后會(huì)出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)及下丘腦損傷癥狀。正確選擇動(dòng)脈瘤夾,其長(zhǎng)度和形狀要適合瘤頸的寬度和位置,夾閉時(shí)瘤夾距載瘤動(dòng)脈過(guò)近可造成動(dòng)脈狹窄,過(guò)遠(yuǎn)可造成動(dòng)脈瘤殘余。夾閉瘤頸后再分離整個(gè)動(dòng)脈瘤,進(jìn)一步調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的位置,直到瘤頸夾閉滿意,又不損傷重要的動(dòng)脈。

3.3 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血 術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是神經(jīng)外科醫(yī)師最棘手的問(wèn)題之一[9],它可發(fā)生在動(dòng)脈瘤頸妥善夾閉前的任何階段。依不同手術(shù)階段,將動(dòng)脈瘤破裂歸納為三種:①開(kāi)顱時(shí)破裂,指麻醉至動(dòng)脈瘤分離前,即未成熟破裂,危險(xiǎn)最大;②分離載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤頸時(shí)破裂,最常見(jiàn);③上動(dòng)脈瘤夾時(shí)破裂。破裂的部位以瘤頂部最常見(jiàn),術(shù)中動(dòng)脈瘤突然破裂出血,頃刻間會(huì)使術(shù)野積滿血液,淹沒(méi)了動(dòng)脈瘤及其周圍的解剖結(jié)構(gòu),如果盲目實(shí)施不當(dāng)?shù)牟僮?勢(shì)必造成重要的血管、神經(jīng)、腦組織的損傷,甚至腦組織急性膨出。因此預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂及破裂后能否有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。分離動(dòng)脈瘤前首先暴露雙側(cè)A 1、A 2及前交通動(dòng)脈,以備不測(cè)。銳性解剖分離動(dòng)脈瘤頸周圍的蛛網(wǎng)膜及纖維粘連,避免鈍性分離牽拉過(guò)度,不可盲目分離動(dòng)脈瘤頂部。術(shù)中動(dòng)脈瘤一旦破裂,術(shù)者及助手應(yīng)保持鎮(zhèn)靜,避免慌忙中抽出腦壓板,以至出血造成腦急性膨出。目前臨時(shí)阻斷技術(shù)在動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用較廣泛,臨時(shí)阻斷優(yōu)勢(shì)供血側(cè)A 1及雙側(cè)A2,以控制出血,迅速解剖動(dòng)脈瘤頸,上動(dòng)脈瘤夾。一般在大腦前動(dòng)脈A 1起始處3 mm～5 mm范圍內(nèi)穿支較少,故應(yīng)將臨時(shí)阻斷夾安放在大腦前動(dòng)脈剛從頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出處,以免損傷Heubner動(dòng)脈、下丘腦穿通支及A 1的其他分支[10]。尚可根據(jù)具體情況采用不同的方法,控制性低血壓迅速吸除積血,尋找出血部位,破口較小者,可用 EC膠、明膠海綿、肌肉片壓迫止血;破口較大者可用動(dòng)脈瘤夾暫時(shí)夾閉破口控制出血。

總之,前交通動(dòng)脈瘤是前循環(huán)動(dòng)脈瘤手術(shù)中較為復(fù)雜的,術(shù)前仔細(xì)閱讀腦血管造影片,了解動(dòng)脈瘤與周圍血管及重要結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,充分評(píng)估術(shù)中可能存在的情況及對(duì)策,選擇合適的手術(shù)入路,最佳暴露動(dòng)脈瘤和保護(hù)周圍血管,可靠安放動(dòng)脈瘤夾,可以取得良好的療效。

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