周建生，張會青

（山西省陽泉市第一人民醫(yī)院，山西陽泉 045000）

門靜脈高壓癥患者的外科治療分析

周建生，張會青

（山西省陽泉市第一人民醫(yī)院，山西陽泉 045000）

目的：探討肝硬化門靜脈高壓癥患者手術(shù)的適應(yīng)證、最佳時間及進行手術(shù)的最有效方式。方法：對2007年1月～2010年7月我院收治的60例門靜脈高壓癥病例進行回顧性分析。結(jié)果：擇期手術(shù)46例，急診手術(shù)14例，行聯(lián)合斷流術(shù)9例，行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)10例，行斷流術(shù)加分流術(shù)40例，同時行脾切除術(shù)40例。1例行肝癌手術(shù)切除的同時，施行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療。死亡2例。結(jié)論：對于非手術(shù)治療失敗的門靜脈高壓癥患者，掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機，選擇合理的手術(shù)方式，可有效提高患者生存率，降低死亡率。

門靜脈高壓癥；斷流術(shù)；分流術(shù)

正常門靜脈的壓力一般為1.27～2.35 kPa（13～24 cm H2O, 1 cm H2O=0.098 kPa）。門靜脈的血流受阻、血液淤滯時，則引起門靜脈系壓力的增高。臨床上表現(xiàn)有脾腫大和脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥（portal hypertension），當(dāng)形成門靜脈高壓癥時，壓力大都增至2.9～4.9 kPa（30～50 cm H2O）。門靜脈高壓癥一般為肝硬化的主要合并癥。肝硬化時，交通支開放，壓力高的肝動脈血液流入壓力低的門靜脈，從而使門靜脈壓增高。門靜脈系與腔靜脈系之間的四個交通支中，最主要的是胃底、食管下段交通支。門靜脈高壓癥常并發(fā)食管胃底靜脈曲張并易導(dǎo)致破裂出血，且來勢迅猛、出血量大、病死率高。筆者將我院2007年1月～2010年7月外科住院手術(shù)的60例門靜脈高壓患者的臨床觀察及治療總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年1月～2010年7月診斷為門靜脈高壓癥的60例患者，年齡26～69歲，平均（42.36±5.07）歲；其中，男37例，女23例。肝炎后肝硬化48例，酒精性肝硬化9例，肝癌合并門靜脈高壓癥1例，原因不明肝硬化合并門靜脈高壓癥2例。肝功能分級采用Child分級標準[1]：A級24例，B級32例，C級4例。54例患者進行過藥物和內(nèi)鏡一線治療。擇期手術(shù)46例，其中，包括預(yù)防性手術(shù)5例；急診手術(shù)14例；行斷流術(shù)14例，其中，9例為急診手術(shù)，5例為預(yù)防性手術(shù)；行斷流術(shù)加分流術(shù)45例，40例同時行脾切除術(shù)；1例行肝癌手術(shù)切除同時，施行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療。

1.2 方法

外科治療門靜脈高壓癥主要是預(yù)防和控制食管和胃底曲張靜脈破裂出血。為了提高治療效果，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采用不同的治療方法。所有患者治療方法均為手術(shù)治療。其中，急診手術(shù)14例，行聯(lián)合斷流術(shù)9例，包括4例Child C級患者，余5例行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。擇期手術(shù)46例，41例行斷流術(shù)加分流術(shù)，5例行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，其中，4例合并膽囊結(jié)石，同時行膽囊切除術(shù)；擇期手術(shù)中有40例同時行脾切除術(shù)；余1例肝癌合并門靜脈高壓癥，行肝癌手術(shù)切除同時，施行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療。

2 結(jié)果

對60例門靜脈高壓癥患者均進行了外科手術(shù)治療，死亡2例。其中，1例急診賁門周圍血管離斷術(shù)后并發(fā)膈下膿腫；另1例擇期行肝癌手術(shù)切除同時，行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后2個月死于肝功能衰竭。2例死亡病例均為肝炎后肝硬化Child C級患者。1例患者行聯(lián)合斷流術(shù)后3個月并發(fā)腸系膜血栓形成再次手術(shù)。余患者均出院。

3 討論

手術(shù)治療門靜脈高壓癥仍然是重要手段，主要適用于曾有食管胃底曲張靜脈破裂大出血，尤其是對于非手術(shù)治療失敗的患者。對于沒有黃疸、沒有明顯腹水的患者（Child A、B級），發(fā)生食管胃底曲張靜脈破裂大出血，經(jīng)過復(fù)蘇期處理和嚴格的內(nèi)科治療控制出血后，應(yīng)爭取及早或經(jīng)短時間準備后即行手術(shù)。

3.1 預(yù)防性手術(shù)

對于預(yù)防性手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者傾向于不做。因為對于肝炎后肝硬化患者來說，任何一種手術(shù)都會加重肝功能損害。本研究中5例為預(yù)防性手術(shù)，行選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)。5例患者均有重度食管胃底靜脈曲張，鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，術(shù)后恢復(fù)良好。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，除了能確切地控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，保持肝臟門靜脈的血液灌流外，還由于手術(shù)損傷較小，對患者的負擔(dān)小，因此，手術(shù)死亡率也較低。相對于傳統(tǒng)的賁門周圍血管離斷術(shù)，選擇性賁門周圍血管離斷本能徹底離斷所有的穿支靜脈，同時完全阻斷了胃底、賁門、食管下段曲張靜脈的血流來源，斷流徹底；因自發(fā)性分流側(cè)支完整，改善了術(shù)后門靜脈系統(tǒng)的高壓狀態(tài),故能一定程度上避免由此而造成的在賁門周圍重新形成側(cè)支循環(huán)和曲張靜脈，降低了術(shù)后再出血的發(fā)病率[2]。因此，賁門周圍血管離斷術(shù)，臨床應(yīng)用日益增多[3]。

3.2 急診手術(shù)

本研究中行急診手術(shù)14例，9例行斷流術(shù)，其中，4例Child C級患者，1例急診賁門周圍血管離斷術(shù)后并發(fā)膈下膿腫死亡。余5例行斷流術(shù)加分流術(shù)，5例患者均為Child A、B級。Child C級患者不適合做分流術(shù)。肝功能分級及手術(shù)時機是決定門靜脈高壓癥術(shù)后近期并發(fā)癥及術(shù)后死亡率的兩個最為重要的因素[4]。對門靜脈高壓癥并食道靜脈曲張破裂急性出血患者，有學(xué)者主張如肝功能尚好，應(yīng)爭取24 h內(nèi)行急診手術(shù)，可大大降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥[5]。積極的護肝治療，改善肝功能，掌握手術(shù)時機，盡量控制急診手術(shù)則是防治門靜脈高壓癥術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵。

3.3 擇期手術(shù)

擇期手術(shù)46例中，行聯(lián)合斷流術(shù)或斷流術(shù)加分流術(shù)45例，4例同時行膽囊切除術(shù)，40例同時行脾切除術(shù)。對肝功能分級ChildA、B級患者筆者采用保留胃左動脈,吻合器橫斷食道的聯(lián)合斷流術(shù)。該術(shù)式完全阻斷門奇靜脈間相聯(lián)系的頭向側(cè)支反常血流，即阻斷胃左靜脈主干及其屬支：胃后靜脈、胃短靜脈及左膈下靜脈，同時還阻斷了食道下段肌層和黏膜下的曲張靜脈，并且在賁門上3 cm處切除了部分曲張靜脈的好發(fā)部位，使斷流更徹底，同時又保留了胃左動脈，可防止斷流術(shù)后的胃底壞死、吻合口瘺等并發(fā)癥。與傳統(tǒng)的斷流術(shù)相比，該術(shù)式不用開胸，簡化了手術(shù)步驟,提高了手術(shù)的安全性，降低了術(shù)后并發(fā)癥。斷流術(shù)加分流術(shù)即在同一術(shù)野中同時作斷流術(shù)和分流術(shù)。斷流術(shù)多采用賁門周圍血管離斷術(shù)，分流術(shù)采用腸腔靜脈側(cè)分流術(shù)，腸腔橋式分流術(shù)或脾腎分流術(shù)。此術(shù)式能適當(dāng)降低部分門靜脈壓力，但又維持了門靜脈的血供，以抵消賁門周圍血管離斷術(shù)的不利之處。有研究表明行斷流術(shù)后雖然門靜脈壓力有所降低，但是對于肝臟門靜脈的血供影響遠遠較分流術(shù)小，斷流術(shù)能維持肝功能的相對穩(wěn)定，從而保證了肝臟門靜脈血液的供應(yīng)，有利于肝細胞的再生和功能的改善，使得術(shù)后肝性腦病發(fā)生率降低[6]。因此，有學(xué)者認為“斷流術(shù)加分流術(shù)”是有互補作用的[7]。本研究中肝癌合并門靜脈高壓癥1例，行肝癌手術(shù)切除同時，施行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療，術(shù)后2個月死于肝功能衰竭。

應(yīng)該認識到，食管胃底曲張靜脈一旦破裂出血，就有反復(fù)出血的可能，而每次出血必將損害已經(jīng)受損的肝臟，死亡率將明顯增加。藥物和內(nèi)鏡治療仍為一線治療，經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療控制出血后，可根據(jù)患者病情采用手術(shù)治療，對于急性大出血患者，如因非手術(shù)療法無效而導(dǎo)致時間拖延變長，患者一般狀況和肝功能情況會急劇惡化，到最后手術(shù)時，則手術(shù)死亡率極高。故如果經(jīng)24～48 h非手術(shù)治療出血未被控制，應(yīng)根據(jù)患者情況施行急診手術(shù)以挽救生命?？傊?，手術(shù)治療應(yīng)強調(diào)有效性、合理性和安全性，還應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機。

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Analysis on surgical treatment of patients with portal hypertension

ZHOU Jiansheng,ZHANG Huiqing
(The First People's Hospital of Yangquan City,Shanxi Province,Yangquan 045000,China)

Objective:To investigate operation indication,the best time and the most effective of operation way of patients with portal hypertension.Methods:The author retrospectively analyzed 60 cases of portal hypertension in our hospital from January 2007 to July 2010.Results：46 cases were operated selective operation,14 cases were operated emergency operation,9 cases were operated combine with disconnection,10 cases were operated splenectomy plus pericardial revascularization,40 cases were operated disconnection and by-pass technique,40 cases were operated lienectomy simultaneously.One case was operated liver cancer exairesis,splenectomy plus pericardial revascularization at the same time.Two cases were dead.Conclusion:Handle proper operation opportunity and select reasonable operation style can efficiently increase survival rate of patient and reduce mortality rate of portal hypertension patients who has non-operation treatment in the failure.

Portal hypertension;Disconnection;By-pass technique

R657.34

B

1673-7210（2011）02（b）-156-02

周建生，男，主治醫(yī)師；現(xiàn)就職于山西省陽泉市第一人民醫(yī)院普外科。

2010-10-19）