高 利，劉 萍，羅玉敏

中醫(yī)認(rèn)為“有諸內(nèi)必行于諸外”。“舌內(nèi)通五臟，外系經(jīng)絡(luò)，有病與否，均可與舌訣之”，由此可見舌診的重要性。舌苔是舌質(zhì)上附著的苔狀物。中醫(yī)認(rèn)為舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁之氣而生成。現(xiàn)代研究表明位于舌背面的兩種乳頭是形成舌苔的基礎(chǔ)，即菌狀乳頭和絲狀乳頭，而絲狀乳頭在舌苔形成中最為重要。絲狀乳頭頂端的角質(zhì)層可分化為角化樹，角化細(xì)胞中含有角化物質(zhì)，呈微白色。角化樹的細(xì)胞及其間隙中填充的脫落角化上皮、唾液、細(xì)菌、霉菌、食物碎屑、滲出的白細(xì)胞等組成了舌苔。但有觀察認(rèn)為，舌苔中并不含食物碎屑［1］。雖有證實(shí)舌苔中含細(xì)菌，舌苔的厚薄及苔色變化與細(xì)菌類型及數(shù)目無(wú)相關(guān)性［2］。本文綜述了目前有關(guān)舌苔在診斷以及判斷預(yù)后的研究進(jìn)展。

1 診察舌苔的內(nèi)容及意義

診察舌苔內(nèi)容包括苔質(zhì)和苔色兩方面，苔質(zhì)包括舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩松、腐霉、剝落等方面，苔色主要包括白苔、黃苔、灰苔、黑苔四種。正常舌苔表現(xiàn)為薄白一層，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。5 403例正常人舌苔研究發(fā)現(xiàn)，薄白苔占75.88%［3］。薄苔邪淺，主表證或內(nèi)傷輕癥；厚苔主邪盛入里，或內(nèi)有痰濕食積；潤(rùn)苔主津液未傷；燥苔主津液虧損或陽(yáng)虛氣不化津；滑苔為苔上水分過(guò)多，主寒、主濕，常見于陽(yáng)虛而痰濕內(nèi)停者；膩苔主濕濁、痰飲、食積；松苔為濕濁之邪欲解的征象；腐苔主胃氣衰敗、濕邪上泛；霉苔主氣陰兩虛、濕熱穢濁之邪泛濫；剝苔主胃氣匱乏、胃陰枯涸或氣血兩虛。白苔一般主表證或寒證。

黃、灰、黑苔主里證，黃苔通常為熱證表現(xiàn)，灰苔里熱、寒濕均可見，黑苔或?yàn)闊針O，或?yàn)楹?。苔之消長(zhǎng)反映邪正相爭(zhēng)過(guò)程，可判斷疾病進(jìn)退預(yù)后，苔由少變多，由薄變厚，一般為邪氣漸盛主病進(jìn)；反之，苔由厚變薄，由多變少，說(shuō)明正氣漸復(fù)，主病退。但無(wú)論消長(zhǎng)，都以漸變?yōu)榧?。若驟增驟退，多為病情巨變的征象。觀察苔分布之偏全，可診病變之所在。觀苔之剝落，又可測(cè)胃氣、胃陽(yáng)之存亡，斷預(yù)后。辨舌苔真假，有根無(wú)根，也可斷病之輕重預(yù)后。

2 舌苔機(jī)制的現(xiàn)代研究

近年來(lái)，諸多學(xué)者從形態(tài)學(xué)、細(xì)胞及分子生物學(xué)、中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)方面對(duì)舌苔進(jìn)行了研究。病理性厚苔產(chǎn)生的基本原因是舌上皮增殖加速、細(xì)胞退化延遲、剝脫減慢，其與細(xì)胞內(nèi)代謝水平、角化層細(xì)胞橋粒連接結(jié)構(gòu)和膜被的分化程度密切相關(guān)［4］。而剝苔是由于體內(nèi)各種原因?qū)е律嗌掀そ琴|(zhì)化過(guò)程發(fā)生障礙，缺乏次級(jí)乳頭和表面細(xì)胞黏著力減低而形成的一種特殊舌象［5］；膩苔、黃苔為角化細(xì)胞增多、絲狀乳頭增加所致［6］。

2.1 脫落細(xì)胞學(xué)研究 正常人舌脫落細(xì)胞中不同細(xì)胞形態(tài)計(jì)量學(xué)參數(shù)，及總體細(xì)胞形態(tài)計(jì)量學(xué)參數(shù)值的頻率分布圖發(fā)現(xiàn)，黃膩苔脫落細(xì)胞的平均面積、周長(zhǎng)、等效直徑及最大直徑均小于正常舌脫落細(xì)胞，且前者總體細(xì)胞中不同面積或不同最大直徑的細(xì)胞比例發(fā)生了明顯變化，黃膩苔脫落細(xì)胞外形與正常舌苔者相似，而直徑、面積較小的細(xì)胞增多，直徑、面積較大的細(xì)胞減少，從而導(dǎo)致其平均面積和平均直徑的減小［7，8］。舌苔脫落細(xì)胞成熟指數(shù)（MI）和成熟價(jià)值（MV）是關(guān)于舌苔脫落細(xì)胞的病理生理學(xué)指標(biāo)，能顯示上皮細(xì)胞的成熟情況。研究發(fā)現(xiàn)正常苔MV、MI指數(shù)均高于異常苔，同時(shí) MV、MI變化以膩苔、剝苔最為顯著［9］。

2.2 分子生物學(xué)研究 凋亡相關(guān)基因 TGF－β3、Fas、Bcl－2、Bax等表達(dá)水平的變化，可能是影響舌苔上皮細(xì)胞凋亡并導(dǎo)致舌苔厚度變化的重要原因。研究證實(shí)正常舌苔與病理薄苔TGF－β3mRNA無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而厚苔中TGF－β3mRNA陽(yáng)性細(xì)胞率降低，剝苔中 TGF－β3的表達(dá)水平最低［10，11］。Fas基因起促進(jìn)凋亡的作用，李明等［12］證實(shí)剝苔Fas基因表達(dá)陽(yáng)性率高于其他各組，提示舌上皮細(xì)胞Fas表達(dá)水平與舌苔上皮細(xì)胞凋亡及舌苔厚度密切相關(guān)；亦有研究表明薄黃苔Fas表達(dá)陽(yáng)性率最高，白厚苔最低，提示舌苔細(xì)胞凋亡相關(guān)蛋白的表達(dá)與舌苔顏色和厚薄均有一定關(guān)系［13］。Bcl－2可抑制多種因子激發(fā)的細(xì)胞凋亡，Bax生物學(xué)作用是拮抗Bcl－2，當(dāng)細(xì)胞中Bax蛋白高表達(dá)時(shí)，可促進(jìn)細(xì)胞凋亡；當(dāng)Bcl－2蛋白高表達(dá)時(shí)，抑制細(xì)胞凋亡。研究證實(shí)剝苔Bax陽(yáng)性細(xì)胞率最高，其余依次為正常薄苔、薄苔、厚苔，而在厚苔組內(nèi)部，不同顏色（黃、白）舌苔間Bax mRNA和蛋白質(zhì)陽(yáng)性細(xì)胞率、陽(yáng)性單位值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Bax基因表達(dá)水平的變化可能是影響舌苔上皮細(xì)胞凋亡并導(dǎo)致舌苔厚度變化的主要原因［14，15］。另外，侯亮等［16］測(cè)定消化系統(tǒng)腫瘤患者舌苔脫落細(xì)胞EGF－R表達(dá)及其唾液中EGF含量，濃度升高的EGF可促進(jìn)舌上皮細(xì)胞的增殖、分裂，從舌象上表現(xiàn)為舌苔的增厚及苔色的加深，以及EGF－R表達(dá)增多。TGF－mRNA在常見舌苔中表達(dá)水平具有顯著性差異，TGF－mRNA的表達(dá)水平從高到低依次為：黃厚苔＞薄白苔＞黃薄苔＞剝苔＞白厚苔＞胎兒薄白苔［17］。因此，認(rèn)為TGF－基因的表達(dá)水平可能是黃厚苔、黃薄苔和剝苔形成的重要因子，或者還有其他因素參與白厚苔和薄白苔的形成。常見舌苔中Ⅲ型膠原鏈表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從高到低依次為：黃厚苔＞白薄苔＞白厚苔＞無(wú)苔＞黃薄苔＞胎兒白薄苔，提示Ⅲ型膠原 鏈基因表達(dá)水平的調(diào)控在舌苔形成過(guò)程中可能有一定的意義［18］。E鈣黏蛋白（E－cad）mRNA在不同舌苔中的表達(dá)水平從高到低依次為：黃厚苔＞黃薄苔＞剝苔＞白厚苔＞薄白苔＞胎兒薄白苔［19］。故得出結(jié)論，E－cad基因的表達(dá)水平可能是舌苔形成過(guò)程中的一個(gè)重要下游事件，直接參與舌苔的厚薄形成。細(xì)胞間黏附分子（ICAM－1）在病理性舌苔中的表達(dá)高于在正常舌苔中的表達(dá)，其中在黃苔中的表達(dá)又高于在白苔中的表達(dá)［20］。因此，認(rèn)為ICAM－1表達(dá)水平的高低與舌苔厚度以及舌苔顏色的變化密切相關(guān)。不同舌苔的舌鱗癌患者舌上皮細(xì)胞BIRC3表達(dá)水平具有明顯的差異，從高到低依次為：白薄苔＞黃厚苔＞黃薄苔＞無(wú)苔＞白厚苔＞胎兒白薄苔［21］。

2.3 舌苔客觀化研究 標(biāo)準(zhǔn)化舌象采取環(huán)境，用數(shù)碼相機(jī)拍攝舌象，輸入計(jì)算機(jī)，建立苔色及疾病、證型數(shù)據(jù)庫(kù)，然后運(yùn)用FCM聚類算法、JSEG算法和K－NN法、RGB值等計(jì)算機(jī)技術(shù)和圖像識(shí)別技術(shù)分離舌苔舌質(zhì)，并對(duì)舌質(zhì)、舌苔定量，實(shí)現(xiàn)舌診的定量分析。多類支持向量機(jī)學(xué)習(xí)算法（CTSVM）可對(duì)舌苔做定性、定量描述（包括苔色分布，舌苔的厚度、面積分布）［22，23］；使用色度信息和2DGabor小波系數(shù)能量（GWTE）對(duì)舌苔的厚度進(jìn)行量化［24］；彩色空間模式分層聚類方法可提取舌象色彩與舌苔厚、薄的信息，將Gabor濾波器與彩色對(duì)比空間模式結(jié)合起來(lái)同時(shí)提取紋理特征和色彩信息［25］；有學(xué)者提出基于二分光反射模型的舌苔潤(rùn)燥分析算法［26］；使用改進(jìn)的子空間法在分類結(jié)果的基礎(chǔ)上給出整幅舌圖像的腐膩指數(shù)和描述［27］。

3 舌苔與疾病

《形色外診簡(jiǎn)摩》云：“有病，則舌必見苔。病藏于中，苔顯于外，確鑿可憑，毫厘不爽。醫(yī)家把握，首賴乎此，是不可以不辨?！比梭w臟腑、氣血、津液的虛實(shí)，疾病的深淺輕重變化，都有可能客觀地反映于舌苔。舌苔隨著正邪消長(zhǎng)呈現(xiàn)相應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化?，F(xiàn)代研究非常重視舌苔與疾病的關(guān)系，并認(rèn)為其可反映疾病的輕重和進(jìn)退，而且其變化對(duì)某些疾病的診斷有一定的意義。

國(guó)內(nèi)近年對(duì)外感和內(nèi)傷多種疾病的舌苔進(jìn)行了研究。流行病初起多白膩苔，綠膿桿菌所致的敗血癥，以光剝舌較多；鏈球菌、葡萄球菌所致的敗血癥，則多見黃苔，說(shuō)明舌苔的變化與細(xì)菌種類有關(guān)；流腦起病時(shí)，如舌苔不厚為輕型，預(yù)后良好，厚膩則病情重，進(jìn)展快。SARS患者的舌苔動(dòng)態(tài)特征：早期舌苔多薄白、白膩或黃膩；中期多白膩或黃厚膩；恢復(fù)期多薄白或白膩，偶有苔黃膩［28］。通過(guò)觀察有幽門螺旋菌（HP）感染的胃炎患者的舌苔，發(fā)現(xiàn)有HP感染的患者多白膩苔、黃膩苔和黃苔［29］。對(duì)311例胃十二指腸病變患者的胃鏡和舌象進(jìn)行對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn)，黃苔以癌腫、潰瘍病并胃炎、復(fù)合性胃十二指腸炎、慢性淺表性胃炎發(fā)生率較高；慢性萎縮性胃炎、潰瘍病靜止期以白苔多見，并進(jìn)一步證明黃苔與胃黏膜炎癥有關(guān)［30］。對(duì)69例冠心病急性心肌梗死患者的動(dòng)態(tài)觀察研究發(fā)現(xiàn)，患者早期苔黃燥，中期膩苔增多，后期舌苔薄白或無(wú)苔，對(duì)指導(dǎo)臨床分期有一定意義［31］。對(duì)380例原發(fā)性肺癌患者舌象觀察發(fā)現(xiàn)，舌苔對(duì)肺癌分期有一定參考價(jià)值［32］。舌苔薄而質(zhì)潤(rùn)，多為早期；舌苔厚而腐膩，多為中晚期。總之舌苔白、薄、潤(rùn)均為病情較輕；舌苔黃厚，灰黑，或光滑無(wú)苔，均為病情較嚴(yán)重；舌苔的轉(zhuǎn)變反映了病情的變化。

機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)、生理病理變化可以通過(guò)舌象的變化表現(xiàn)出來(lái)。舌苔變化可作為判斷預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的指征。目前舌診客觀化研究中對(duì)舌診信息的全面綜合識(shí)別、分析、處理及對(duì)舌診信息的醫(yī)理闡釋和臨床應(yīng)用等方面尚存在不足，現(xiàn)代的儀器對(duì)舌苔的診查方法仍然缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，需進(jìn)一步深入進(jìn)行研究，集中西醫(yī)學(xué)之所長(zhǎng)，完善舌診理論。

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