趙亮

(益陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 湖南益陽 413000)

1 藥物治療

1.1 高血糖和胰島素抵抗治療

糖尿病是一個(gè)與早期動(dòng)脈硬化相關(guān)的高危因子,糖尿病患者微循環(huán)紊亂早于形態(tài)改變,特別是在糖尿病控制不理想者的正餐后,血糖出現(xiàn)波動(dòng),正餐后血糖峰值與頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度相關(guān)性高于空腹血糖。在糖尿病和糖耐量異常者中,血糖的波動(dòng)主要發(fā)生于正餐后,其波動(dòng)狀況可增加動(dòng)脈粥樣硬化的損害。大規(guī)模的一級(jí)預(yù)防研究并沒有發(fā)現(xiàn)口服降糖藥能增加心血管病死率的證據(jù),但是急性心肌梗死(AMI)后口服降糖藥可能是有害的,可能是急性心肌梗死(AMI)后系應(yīng)激性血糖升高。胰島素抵抗(ISR)可以加速動(dòng)脈粥樣硬化,其程度與心肌梗死、腦卒中和周圍動(dòng)脈粥樣硬化病的增加直接相關(guān)。最近資料顯示胰島素增敏劑(Thiazol inediones,TZDs)為血糖控制提供了新的途徑。TZDs連接并激活過氧化物酶增生物激活受體(PPAR-7),通過降低ISR改善血糖。常用藥物為羅格列酮(rosiglitazone)和匹格列酮(pioglitazone)。因?yàn)镻PAR-7活性可能有抗炎作用,所以TZDs可能對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化有益。

1.2 調(diào)節(jié)血脂

在糖尿病發(fā)病中血脂異常及其動(dòng)脈硬化中的作用有重要的理論意義。血糖的控制不利會(huì)加重糖尿病血脂紊亂,而血糖的嚴(yán)格控制可以減少FFA堆積和肝VLDL產(chǎn)生。糖尿病患者的代謝異常與血脂紊亂可以因戒煙、運(yùn)動(dòng)和節(jié)食而改善,因此,生活方式的改變是治療的重要步驟。Elkles等研究表明,辛伐他汀減少糖尿病亞組急性冠脈綜合征、腦卒中或提高在血管化發(fā)生率。Rubins等研究2531例男性入選者,其中25%為糖尿病患者,與非糖尿病組比較應(yīng)用吉非貝齊可減少心肌梗死的危險(xiǎn)性。貝特類調(diào)脂藥物像TZDs一樣可能有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,系獨(dú)立于降脂之外。

1.3 降壓治療

糖尿病患者約半數(shù)并發(fā)高血壓,糖尿病患者的高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者發(fā)病率的1～2倍。UKPDS研究證實(shí),收縮壓下降10mmHg,CHD的危險(xiǎn)性下降15%。HOPE研究發(fā)現(xiàn),在CHD合并糖尿病患者中使用ACEI長效制劑(雷米普利)能使心血管病的主要終點(diǎn)死亡、心肌梗死和卒中的發(fā)生率分別下降26%、20%和30%。而復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率下降22%。Lindholm等研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦明顯降低了高血壓、糖尿病、心室肥厚患者的心血管死亡率,它的藥理作用優(yōu)于氨酰心安對(duì)照組。因此,在糖尿病高血壓患者,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotension system,RAS)的調(diào)節(jié)作用似乎更加重要。

2 血運(yùn)重建治療

2.1 現(xiàn)階段冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略有其特殊性

表現(xiàn)如下:(1)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療效果和預(yù)后整體上仍不及未合并糖尿病的冠心病患者;(2)隨著藥物洗脫支架(DES)臨床應(yīng)用和普及,合并糖尿病冠心病患者PCI治療效果和預(yù)后己得到顯著改善;(3)血運(yùn)重建治療前后的輔助藥物治療和危險(xiǎn)因素的控制對(duì)于合并糖尿病冠心病患者尤為重要,要求更嚴(yán)格;(4)目前對(duì)于冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略的選擇仍有許多問題未解決,如需要胰島素治療的糖尿病患者應(yīng)選何種血運(yùn)重建策略等。

2.2 DES時(shí)代的研究結(jié)果

目前研究相對(duì)最為充分的2種DES分別為雷帕霉素涂層支架和紫杉醇涂層支架,有關(guān)這2種DES的研究一致顯示,這2種DES均可降低糖尿病患者PCI術(shù)后的再狹窄和晚期管腔丟失。需要說明的是,除了SIRUS和TAXUS IV外,其他研究中糖尿病患者的例數(shù)較少。DES無疑掀開了糖尿病患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的新篇章。在已有研究結(jié)果顯示,DES能夠顯著降低糖尿病患者PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生率,特別是對(duì)于非胰島素依賴的糖尿病患者最為有效。

2.3 現(xiàn)階段臨床策略選擇建議

對(duì)于合并糖尿病的冠心病患者,具有以下情況時(shí)適于接受冠脈旁路移植術(shù)(CABG)治療:左主干病變;彌漫性的3支血管病變;嚴(yán)重的左室功能障礙;病變特征不適合接受PCI(例如完全閉塞病變)。

當(dāng)對(duì)于合并糖尿病冠心病患者施行PCI時(shí),需特別考慮以下因素:術(shù)前應(yīng)用足量的氯吡格雷:使用DES;考慮應(yīng)用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑;術(shù)后嚴(yán)格控制血糖及其他危險(xiǎn)因素。

3 生物學(xué)治療

分子搭橋和干細(xì)胞移植是目前CHD治療領(lǐng)域的兩大熱點(diǎn)課題。分子搭橋是應(yīng)用促血管生長因子刺激心肌缺血區(qū)小血管生長和側(cè)支循環(huán)的形成,即心肌缺血區(qū)的自我搭橋。已知具有潛在促血管生長因子主要有:成纖維細(xì)胞生長因子(FDFs)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGFs)和血管形成素(Angiopoietins)等,直接應(yīng)用這些促血管因子或促血管因子相關(guān)基因進(jìn)行治療,以促進(jìn)心肌缺血區(qū)血管再生,但是分子搭橋還尚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。干細(xì)胞移植是采用干細(xì)胞移植至心肌梗死區(qū)及缺血區(qū),發(fā)揮干細(xì)胞的成肌及分泌促血管生長因子的作用。以達(dá)到心肌再生和改善心肌灌注的雙重作用。